6月门急诊处方审核回顾性分析几则(下)

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药品剂型不适宜

例1 患者，男，6岁，儿科。临床诊断：胃炎。处方：胃得安片0.46 g，3次/日；双歧杆菌四联活菌片1 g，3次/日；硫糖铝咀嚼片0.25 g，3次/日；奥美拉唑肠溶片(10 mg/片)5 mg，1次/日，均连用5天。

分析 奥美拉唑说明书记载，本品为肠溶片，服用时请注意不要嚼碎，以防止药物颗粒过早在胃内释放而影响疗效。肠溶片掰开后剂型破坏失去肠溶作用。

重复给药

例2 患者，女，32岁，内科/皮肤科。临床诊断：咽炎/接触性皮炎。处方：螺旋霉素片150万U，3次/日；醋酸泼尼松片5 mg，3次/日；复方甘草口服溶液10 ml，3次/日；银黄颗粒2 g，3次/日；西替利嗪片10 mg，1次/晚；复方甘草酸苷片2片，3次/日；甲泼尼龙片4 mg，1次/日，均连用3天。地奈德乳膏15 g:7.5 mg×1支；用法：0.1 g，2次/日，外涂患处。

分析 患者在不同科室就诊，由于与医师沟通不够详尽，易发生重复用药或其他不合理用药，如此例的泼尼松与甲泼尼龙重复用药。药房调剂时尤应注意此类处方，为患者安全合理用药把好最后一关，亦宜提醒患者多个科室就诊时应告知医师其他科室就诊及用药情况。经联系，取消泼尼松片。

有配伍禁忌或者不良相互作用

例3 患者，女，69岁，内科。临床诊断：糖尿病，成年型。处方：盐酸莫西沙星片400 mg，1次/日；甲氧苄啶片0.1 g，1次/日；碳酸氢钠片0.5 g，3次/日，均连用3天。

分析 诊断书写不全。

喹诺酮类药物与口服降糖药联用时可导致严重的低血糖或高血糖反应，必须联用时应加强血糖监测。文献报道莫西沙星低血糖不良反应发生率0.65%，联用口服降糖药者为高危人群。

药品不良反应信息通报(第35期)《关注喹诺酮类药品的不良反应》记载，“喹诺酮类药物在尿液中溶解度降低可结晶析出，引起结晶尿、血尿，严重者可导致急性肾功能衰竭。故患者在服药期间应多饮水，稀释尿液，每日进水量应＞1 200 ml，避免与有尿碱化作用的药物(如碳酸氢钠、碳酸钙、制酸药、枸橼酸盐)同时使用”。碳酸氢钠改善泌尿系感染症状且增加喹诺酮类抗菌活性，但同时增加部分喹诺酮类尿道结晶可能，且因降低胃液酸度可使喹诺酮类药物的吸收减少，应避免同服。若一定需要并用，建议宜错开药物服用时间，并嘱患者多饮水，避免阳光直晒。

例4 患者，男，30岁，急诊科。临床诊断：焦虑症/腹痛待查。处方：0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用头孢呋辛钠1.5 g，2次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+维生素C注射液3 g，1次/日；0.9%氯化钠注射液250 ml+硫酸阿米卡星注射液0.4 g，1次/日，均静滴，用1天。

例5 患者，女，28岁，妇产科。临床诊断：尿路感染。处方：5%葡萄糖注射液100 ml+注射用头孢呋辛钠1.5 g，2次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+维生素C注射液2 g+维生素B6注射液200 mg，1次/日，均静滴，连用2天。

分析 头孢呋辛钠说明书记载，“本品与下列药物有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、盐酸金霉素、盐酸四环素、盐酸土霉素、黏菌素甲磺酸钠、硫酸多黏菌素B、葡萄糖酸红霉素、乳糖酸红霉素、林可霉素、磺胺异唑、氨茶碱、可溶性巴比妥类、氯化钙、葡萄糖酸钙、盐酸苯海拉明和其他抗组胺药、利多卡因、去甲肾上腺素、间羟胺、哌甲酯、琥珀胆碱等。偶亦可能与下列药物发生配伍禁忌：青霉素、甲氧西林、琥珀酸氢化可的松、苯妥英钠、丙氯拉嗪、维生素B族和维生素C、水解蛋白”。氨基糖苷类与β-内酰胺类(头孢菌素类与青霉素类)混合时可导致相互失活，其机制是糖氨基与β-内酰胺环交联断裂生成氨基酰胺化合物而失活，不一定有浑浊、沉淀、变色等外观变化。顺序输液宜冲管，或取消不必要用药。

《抗菌药物临床应用指导原则》要求，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物。腹痛待查使用抗菌药物建议补全感染性的怀疑性诊断。

其他不适宜用药的情况

例6 患者，男，56岁，内科。临床诊断：骨质增生/高脂血症。处方：尼美舒利胶囊0.1 g×30粒；用法：0.1 g，1次/日，连用3天。复方雷尼替丁胶囊0.15 g:0.11 g×40粒；用法：1粒，1次/日，连用3天。阿昔莫司胶囊0.25g×60粒；用法：0.25 g，2次/日，连用3天。

分析 书写不规范，药品总量与用药天数不符。

处方＞7天用量未注明理由。

2011年5月SFDA《关于加强尼美舒利口服制剂使用管理的通知》(国食药监安[2011]209号)要求，尼美舒利口服制剂禁止用于＜12岁儿童；作为抗炎镇痛的二线用药，只能在至少1种其他非甾体抗炎药治疗失败的情况下使用；适应证限于慢性关节炎(如骨关节炎等)的疼痛、手术和急性创伤后的疼痛、原发性痛经的症状治疗；最大单次剂量≤100 mg，疗程≤15天，并应依据临床实际情况采用最小的有效剂量、最短的疗程，以减少药品不良反应的发生。

例7 患者，女，23岁，妇产科。临床诊断：妊娠终止。处方：0.9%氯化钠注射液100 ml+注射用盐酸头孢甲肟1 g，2次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+维生素C注射液2 g，1次/日，均静滴，用1天。

分析 头孢甲肟说明书记载，“因有可能发生休克反应，所以要详细问诊。建议在注射前做皮肤过敏反应试验。要事先做好一旦发生休克时的急救处理工作”。建议用前皮试。同时第三代头孢菌素预防用药选药起点偏高。

例8 患者，女，30岁，妇产科。临床诊断：月经失调。处方：0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用血凝酶2 U，1次/日；5%葡萄糖注射液100ml+注射用头孢西丁钠2 g，2次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+缩宫素注射液10 U，1次/日，均静滴，用1天。益母草颗粒15 g×10袋×1盒；用法：15 g，2次/日。

分析 缩宫素使用目的不明。缩宫素说明书适应证用于引产、催产、产后及流产后因宫缩无力或缩复不良而引起的子宫出血；了解胎盘储备功能(催产素激惹试验)。用于月经失调文献检索未见报道，是否适宜有待专家判定。

此外，月经失调若出血过多，时间过长，可能改变阴道正常的弱酸性环境，从而使阴道的自净功能遭到破坏，病原菌侵入后不能被杀死，从而导致阴道的感染。另外子宫出血时宫颈口多处于松弛状态，细菌有机会上行，造成上行感染。这也是子宫出血患者极易发生妇科炎症的主要原因。此时可适当使用抗菌药物，《妇产科学》教材记载，功血“流血时间长者给予抗生素预防感染”，但应该怎样更为完善本例的临床诊断，有待进一步考虑。