米非司酮联合依沙吖啶用于疤痕子宫中期妊娠引产的临床观察

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【摘 要】目的：观察米非司酮联合依沙吖啶对疤痕子宫中期妊娠引产的效果。方法：96例疤痕子宫中期妊娠孕妇随机分为两组，观察组48例为米非司酮联合依沙吖啶引产，对照组单用依沙吖啶引产。观察两组宫缩发动时间、宫颈成熟情况、胎儿娩出时间、产后出血量、胎盘胎膜残留情况、软产道损伤及引产成功率。结果：观察组宫缩发动时间早，宫颈成熟度好，产程短，胎盘胎膜残留率低，产后出血少，软产道损伤少，引产成功率100%，与对照组比较，有显著差异（P0.01）。结论：疤痕子宫中期妊娠采用米非司酮联合依沙吖啶引产是一种比较理想的方法。

【关键词】米非司酮；依沙吖啶；疤痕子宫；中期妊娠引产

【中图分类号】R719 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0344-01

近年来，随着剖宫产率的增加，疤痕子宫意外妊娠亦明显增加，疤痕子宫中晚期妊娠需中止妊娠的病例亦增加，因疤痕组织张力差，易发生疤痕破裂，疤痕子宫引产比较棘手，传统观点一直被列为依沙吖啶水囊及催产素引产禁忌[1]，而代之以小型剖宫产或待胎儿成熟后再作产科处理，小型剖宫产多数患者首先难以接受，主要原因是不需要胎儿，再次手术创伤大，且住院时间长，既增加了患者痛苦又增加患者经济负担，所以常用的引产方法被慎重地应用疤痕子宫，综合文献报导，疤痕子宫中晚期妊娠引产以依沙吖啶引产应用最多[2]。由于依沙吖啶引产引起的宫缩并非自发，易发生不协调宫缩和强直性宫缩，而中期妊娠宫颈成熟度差，颈管坚硬，不易扩张，导致产程延长，宫缩剧烈，疼痛加重，加大疤痕子宫引产风险，因此宫颈成熟度是引产成功的关键，寻求一种软化宫颈，促进宫颈成熟方法，使引产中宫缩与宫颈扩张相协调，就会提高疤痕子宫引产术的成功率和安全性，我院采用米非司酮联合依沙吖啶引产取得了满意的效果。现报告如下：

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2008年6月―2011年6月期间来我院就诊的疤痕子宫妊娠96例，均为子宫下段一次剖宫产，年龄28―42岁，孕期16―28周，B超检查除外胎盘前置状态及胎盘附着于原疤痕部位，同时提示疤痕处连续性好，厚度均匀一致，自愿要求终止妊娠，妇科检查排除生殖道畸形，病史询问及血尿常规、肝肾功能、出凝血时间、胸片、心电图检查排除使用米非司酮、依沙吖啶禁忌症，将符合条件的患者，随机分为观察组48例，对照组48例，两组年龄、孕周、孕产次、身体状况无明显差异。

1.2方法 观察组予米非司酮50mg（上海华联制药公司产）口服q12h，总量150mg，温开水送服，服药前后两小时空腹，第二次服药后经腹羊膜腔内注射依沙吖啶100mg.对照组单纯经腹羊膜腔内注射依沙吖啶100mg.

1.3观察指标 宫缩发动时间、宫颈成熟情况、胎儿娩出时间、胎儿排出后2小时内阴道出血量、胎盘胎膜残留情况、软产道裂伤及子宫破裂发生率、药物不良反应；恶心呕吐发热，依沙吖啶注药后72小时无宫缩视为引产失败。

1.4统计学处理 采用spss13.0统计软件进行数据处理，计数资料采用x2 检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1两组用药后宫颈成熟度比较 宫颈评分参照Bishop宫颈评分法，宫颈质地硬为0分、中1分、软2分；宫颈管长度>2cm为0分、1-2cm为1分、0.05） ，用药后发动宫缩时宫颈评分情况两组比较差异有统计学意义（p

2.2两组用药至分娩情况比较 观察组成功率100%， 对照组有两例引产失败，引产成功率96%。观察组引产时间，总产程均较对照组短，两组之间的差异有统计学意义（p

2.3两组产后情况比较 观察组39例胎盘胎膜完整剥离，其余9例行清宫术，清宫率18.7%，手术顺利，出血少。对照组仅17例胎盘胎膜完整剥离，其余31例均有不同程度的胎盘胎膜残留或粘连，均行清宫术，清宫率64.5%，手术相对困难，出血较多。观察组无宫颈裂伤，对照组有7例宫颈裂伤，两组均无子宫破裂。观察组胎盘胎膜残留、产后两小时出血量、软产道裂伤与对照组比较，两组之间的差异有统计学意义（p

2.4药物不良反应 观察组15例出现轻度恶心，14例体温轻度升高，对照组15例体温轻度升高，均未予特殊处理。

3 讨论

近年来随着剖宫产率的不断增高，疤痕子宫再次妊娠者随之增加，尤其到了中期妊娠阶段，要求终止妊娠的风险大为增加，有关疤痕子宫中期妊娠引产问题如引产时子宫切口疤痕破裂、产后出血、胎盘残留、宫颈成熟情况等问题越来越受到妇产科医师的关注。

关于中期妊娠引产，最常用的方法是依沙吖啶羊膜腔内注射，依沙吖啶羊膜腔内注射 的药理作用为依沙吖啶直接刺激子宫引起的前列腺E升高，还使蜕膜细胞变性、坏死，释放大量前列腺F 2a引起宫缩导致流产，而依沙吖啶本身无促宫颈成熟作用，对宫颈的软化作用很弱，其发动的宫缩不是自发宫缩，有时可引起宫体部收缩过强，而中期妊娠的宫颈管不成熟，质地坚硬，宫颈扩张的潜伏期长，强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈可致宫缩乏力，产程延长。而宫缩乏力可致胎盘胎膜残留，产后出血增多。另外胎儿及附属物可经未充分扩张的宫颈强行排出，造成宫颈裂伤，亦有可能因宫口紧子宫收缩强导致子宫下段疤痕破裂，因此促宫颈成熟就显得尤为重要。

米非司酮为受体水平的抗孕激素药物，在体内可对抗孕酮的作用，使胶原纤维分解加强，而正常宫颈组织主要由结缔组织组成，且胶原纤维为其主要成分，由于米非司酮的抗孕酮作用起到扩张、软化促宫颈成熟的作用[3]。中妊娠时米非司酮直接作用于子宫螺旋动脉上的雌激素受体和孕激素受体影响子宫螺旋动脉胎盘血供[4]。还可使内源性前列腺素合成增加，导致蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死、滋养细胞凋亡，导致蜕膜与绒毛膜板分离，胎盘胎膜易于完全剥离，减少胎盘胎膜残留率[5]。

我院应用口服米非司酮联合羊膜腔内注射依沙吖啶用于疤痕子宫中期妊娠引产，使宫缩与宫颈软化扩张相互协调，缩短了应用依沙吖啶后宫缩出现的时间，能明显缩短总产程，减少胎盘胎膜残留，减少产后出血，且未出现宫颈撕裂伤或产宫破裂等并发症，是疤痕子宫引产较理想的方法。但操作中应注意详细询问病史，包括疤痕子宫的原因，术中术后情况，有无发热等。用药前可联合B超检查以评价原切口愈合情况，用药后要加强监护，产程中严密监控患者疼痛、宫缩、产程进展、阴道出血及先兆子宫破裂，及时发现异常情况及时处理。

参考文献

[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 3版. 北京： 人民卫生出版社。

[2] 汤荣光、陈廉、谢兰，疤痕子宫中期妊娠引产-文献综述及55例报告.中国计划生育学杂志，2002.7（81）：425.

[3] 郝翠云、孙美珍，米非司和利凡诺联合应用于中孕引产效果观察.中国实用妇科与产科杂志，1998.14：309-310.

[4] 罗 晓青、王自能等，米非司酮对胎盘激素影响.实用妇产科杂志2000.16（5） ：354.

[5] 王欣 、范慧民，中期妊娠引产方法选择.中国实用妇科与产科杂志，1997.5.27.