剖宫产瘢痕部位妊
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中图分类号：R714.2文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-408-02
剖宫产瘢痕部位妊是剖宫产术后的一种并发症。上世纪50年代以来，剖宫产术一般均采用子宫下段术式，子宫下段切口瘢痕妊的位置相当于子宫部并位于子宫以外，严格地说是一种特殊部位的异位妊。1978年报道第一例剖宫产瘢痕部位妊，近年来发生率明显上升，目前发生率已达1/1800―1/2216，已超过宫颈妊的发生率。
1 病因及相关因素
1.1 病因发生 CSP的原因虽然尚未完全清楚，但显示与剖宫产切口愈合不良有关。剖宫产术后愈合不良的切口瘢痕，可能存在一些微小裂痕。受精卵有可能通过这些微小通道而侵犯子宫肌层，受精卵可以在裂隙或附近着床后发育长大。也可能由于瘢痕愈合不良的部位内陷，局部内膜发育不练或缺如，受精卵于此处着床后在胚胎发育过程中绒毛直接侵入肌层甚至穿透肌层。
1.2 发病相关因素 CSP发病相关因素有①多次剖宫产史，发生CSP是否与剖宫产的次数有关虽然尚不肯定；②CSP发生与臀位剖宫产有明显关系；③剖宫产切口一层连续缝合影响子宫切口的愈合，而易于导致CSP的发生。总之，上述因素虽然未尚未证实与CSP发生有直接影响，但是可以认为凡影响切口愈合的因素均值得重视。
2 临床表现与诊断
2.1 临床表现 有剖宫产史的生育年龄妇女，一般有停经史，发病一般在5―6孕周。早期症状不明显，约1/3患者可无症状，少数在常规作B超检查时发现为，大部分患者于停经后有少量阴道流血，亦有少数患者一开始即有大量阴道流血，部分阴道少量流血的患者尚伴有轻度、中度的下腹痛，仅有下腹痛的患者较少。少数患者可能持续到妊中期，甚至妊晚期，妊中期以后可能突发剧烈腹痛及大量出血，预示子宫即将破裂或已发生破裂。
2.2 诊断 患者有1次或1次以上的剖宫产史，此外尚可有人工流产史，本次怀孕有阴道流血，尿或血b-HCG阳性，检查发现子宫下部增大膨胀。诊断主要靠辅助诊断发：①HCG测定：CSP时尿或血b-HCG测定均可呈阳性，偶尔尿HCG为阴性，正常宫内孕时HCG分泌量一般CSP为多，因为子宫切口瘢痕妊血运较差。CSP时HCG测定量一般在100U/L~10000U/L间，这一特征有助于CSP的诊断，HCG测定也可以作为观察治疗的有效标志物。②超声检查：最常用的可靠的诊断方法为超声检查，可用腹部或阴道超声检查，腹部及阴道超声联合检查成像跟全面清晰。阴道超声是对可疑病例首选的有效辅助检查方法。CSP的超声诊断标准：宫颈内及宫颈管内未见孕囊，孕囊在子宫部前壁，孕囊与膀胱之间缺乏子宫肌层或肌层有缺陷，孕囊与膀胱之间的距离＜5mm，最薄者仅1-2mm厚度。采用彩色多普勒超声检查可见孕囊周围有丰富高流血和低阻抗指数。③内镜诊断：宫腔镜与腹腔镜均可用于诊断，但目前大多数用于治疗，在CSP已确诊或高度怀疑CSP时，可以选择应用宫腔镜或腹腔镜进行诊断与治疗。
2.3 鉴别诊断 由于CSP一般均有停经、阴道流血及下腹疼痛，因此，应与妊期有关疾病进行鉴别，其中最需要鉴别的是宫颈妊。宫颈妊时，B超检查宫腔内虽无孕囊，但孕囊附着处与膀胱之间有清楚的完整宫肌壁，宫颈妊的孕囊位于宫颈。此外，宫颈妊阴道流血比CSP多。
3 处理
3.1 药物治疗 治疗药物较多，有甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮，有效可靠的药物是MTX。MTX治疗可分全身与局部。①全身治疗：MTX 单次肌肉注射，剂量为50mg/，若效果不明显可于1周后再1次给药。②局部注射：在B超引导下可以局部孕囊注入MTX20~50mg/次。③联合方法：全身与局部注射联合应用。治疗时以HCG测定来进行监测。
3.2 子宫动脉栓赛 子宫动脉栓赛用于CSP发生大出血时，止血效果好。在CSP治疗上目前除用于止血外，对CSP治疗也有很重要的作用。子宫动脉栓赛联合MTX药物治疗是目前认为最有效的方法。
3.3 刮宫术 试图用刮宫术刮出孕囊的方法会导致子宫穿破及大出血。因此，当确认CSP后切不可盲目行刮宫术。当CSP被误诊为早孕或流产不全进行人功流产或清宫，发生大出血时，应立即终止刮宫，用缩宫药物，仍出血不止可用纱条填塞，同时给予MTX如果有条件可进行子宫动脉栓赛，并同时用MTX等处理。
3.4 宫腔镜下孕囊去除术 适用于孕囊向宫颈方面生长者，宫腔镜下去除后，可直视下电凝植入部位的出血点，防止去除孕囊后出血。
3.5 腹腔镜手术 适用于孕囊向膀胱和腹腔方向生长者，腹腔镜下可切开CSP包块，取出孕囊组织，或局部切除，电凝止血并缝合。
3.6 经腹作瘢痕部位妊物切除或子宫切除术中期或晚期剖宫产子宫瘢痕妊破裂，可根据具体情况作瘢痕切除术，或情况紧急时行子宫切除术。
4 CSP的预后与预防
4.1 预后 CSP保守治疗后，尚可再次妊。保守治疗后再次妊并得活婴者已报道。值得注意的是，处理上应在妊36周左右行选择性剖宫产，以预防子宫下段过分伸展而导致子宫破裂外，除子宫破裂外，上应注意的是胎盘粘连与植入。
4.2 预防 首先要降低剖宫产率及人工流产率，但这十分困难的。其次是明确产生CSP的原因，病因虽然不完全清楚，但子宫切口愈合不良是发病的基础。因此，因该重视剖宫产手术的技术，特别是切口缝合技术。总之，预防CSP，首先还是应重视掌握好剖宫产的适应证，降低剖宫产率，其次是重视剖宫产的手术技术，提高手术质量。只有这样才能进一步减少CSP的发生。