超声声像图的隔膜在渗出性胸腔积液中的意义

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【摘要】 目的 本文目的是评价结核性胸腔积液与癌性胸腔积液诊断中的超声特征。方法 回顾分析了本院五年来的进行超声检查的胸腔积液患者， 93例肺结核， 73例肺癌， 超声表现为四种特征， 无回声， 等回声， 有隔膜的混合性回声和无隔膜的混合性回声。结果 在73例癌性胸腔积液中， 表现为无回声型占11%， 有隔膜的混合性回声占4%， 无隔膜的混合性回声85%；93例结核性胸腔积液中， 无回声型占12%， 有隔膜的混合性回声占47%， 无隔膜的混合性回声41%， 结论 有隔膜的混合性回声是超声诊断结核性胸腔积液的有价值的因素。

【关键词】 肺癌；渗出性胸腔积液；隔膜；超声；结核

渗出性胸腔积液经常发生在恶性肿瘤（如肺癌， 淋巴瘤和转移性肿瘤）， 结核， 肉瘤， 结缔组织病（如风湿性关节炎和系统性红斑狼疮）及乳糜胸。但临床工作中， 癌性胸腔积液和结核性胸腔积液的鉴别显得尤为重要， 特别是结核发病率较高的地区。过去对二者的鉴别诊断主要依靠细胞学检查， 胸膜组织活检， 甚至外科活检。细胞学检查和胸膜组织活检是过去最常用的方法， 诊断准确率为60%～70%。外科活检具有较高的准确性， 但有创伤性， 且患者不易接受。

随着超声技术的不断进展， 胸腔超声检查在临床中已经运用的较为广泛， 对胸膜疾病， 外周型肺癌及纵隔疾病已有较多报导。在近几年的工作中， 我们回顾和分析了渗出性胸腔积液患者的超声特征， 现将肿瘤性胸腔积液和结核性胸腔积液的超声鉴别作一报导。

1 资料与方法

1. 1 一般资料五年来经超声检查的胸腔积液患者， 93例肺结核， 73例确诊的肺癌， 男性104例， 女性62例， 年龄24～92岁， （平均65岁）， 胸腔积液均为渗出液， 淋巴细胞均高于50%。73例肺癌患者均经细胞学检查或组织活检证实， 胸腔积液都在3月以上；93例结核患者经痰培养， 胸腔积液培养胸膜穿刺等方法确诊。所有患者均X线摄片对胸腔积液定量， 少于胸腔三分之一为少量；多于胸腔三分之一少于三分之二为中量；多于胸腔三分之二为大量。

1. 2 所有患者均用GE LOGIQ-7超声诊断仪进行胸腔检查， 3.5 MHz凸阵探头， 患者取仰卧位， 俯卧位， 或坐位， 所有资料均记录于硬盘， 所有超声声像图表现分为以下四型：（1）无回声型， 渗出液中没有回声反射；（2）等回声型， 渗出液中有中等回声光点反射（3）有隔膜的混合回声型， 表现为漂浮在胸腔的条带状物（渗出液中的线样强回声）， 网状或分支状， （4）无隔膜的混合回声型， 表现为混合性回声但没有纤维光带或隔膜形成。所有检查医师均不知道临床诊断， 各自独立分析超声声像图。

1. 3 统计方法 所有的患者超声资料均进行分型与分析， 癌性胸腔积液和结核性胸腔积液的比较采用χ2检验。

2 结果

所有患者中， 35例（21%）大量胸腔积液， 109例（66%）中量积液， 22例（13%）少量积液， 肺癌患者中， 最常见的为腺癌， 51例（占70%）， 其次是小细胞癌， 9例（占12%）， 鳞癌11例， （占15%）低分化癌1例（1%）， 大细胞癌1例（1%）

73例肿瘤性胸腔积液患者中， 表现为无回声型占11%（8/73）， 有隔膜的混合性回声占4%（3/73）， 无隔膜的混合性回声85%（62/73）；93例结核性胸腔积液中， 无回声型占12%（11/93）， 有隔膜的混合性回声占47%（44/93）， 无隔膜的混合性回声41%（38/93）， 显然， 有隔膜的混合性回声在鉴别癌性胸腔积液和结核性胸腔积液中具有很大的价值。

3 讨论

胸腔超声是评价胸腔积液特征的一种很有价值的方法。有人把胸腔积液的超声特征分为四型：无回声， 等回声， 有隔膜的混合性回声和无隔膜的混合性回声。漏出液一般是无回声型， 而无回声型积液既可能是漏出液， 也可能是渗出液。表现为等回声， 有隔膜的混合性回声和无隔膜的混合性回声的积液基本上都是渗出液。有研究表眀胸腔积液表现为中强回声型、有隔膜的混合性回声、无隔膜的混合性回声型、等回声型的发热病人可能提示有胸腔积脓的可能。也有报导表明在恶性肿瘤患者的胸腔积液出现中或低回声光点漂浮提示恶性胸腔积液。

临床上， 鉴别富含淋巴细胞的胸腔积液到底是结核性的还是肿瘤性是我们日常工作中经常碰到的问题， 特别是在结核高发区。据我们所知， 还没有学者对此进行报导。我们发现胸腔积液中的隔膜在二者鉴别诊断中具有重要的意义。

胸腔积液后期出现纤维光带， 网状隔膜把积液分隔为大小不等的腔， 有报道[1]多次胸腔穿刺可引起胸膜炎， 并导致纤维素形成。我们的研究目的就是通过分析胸腔积液的超声特征， 明确隔膜是否在结核性胸腔积液的早期诊断中有诊断意义， 是否是炎性反应的一种表现？有研究[2，3]表明在脓胸或结核患者中， 纤溶酶原激活物抑制物水平明显高于肿瘤或心衰患者， 说明后者的纤溶活动更强一些。在我们的研究中， 肿瘤性患者表现为有隔膜的混合性回声型的只有3例（3%）， 和上述研究一致。我们所有的患者都没有进行纤溶活动的相关检测， 这是本研究所欠缺的地方。

另外， 隔膜混合性回声也不是结核性胸腔积液的特征性表现。如上所述， 结核性胸腔积液和脓胸均表现为此种回声， 但二者极易鉴别。我们研究的目的是淋巴细胞性胸腔积液， 所以， 就淋巴细胞性胸腔积液而言， 有隔膜混合性回声的超声表现对结核性胸腔积液具有一定的特征性。当淋巴细胞性胸腔积液的超声表现为有隔膜的混合性回声时， 诊断结核性胸腔积液的可能性就想到大了， 当然还需要胸膜活检来证实。如果诊断不明确患者又不愿意活检时， 抗酸染色或抗结核治疗也许是较好的办法。

相反， 当积液表现为无隔膜的混合性回声时， 应当首先进行CT检查探查肺部是否有肿块。我们的研究中62%的上述表现的患者中有肺癌。所以， 多次的积液细胞学检查能提高诊断率。有时， 支气管镜活检或超声引导下胸膜活检也是很有价值的。

总之， 有隔膜的混合性回声常见于结核性胸腔积液中， 在淋巴细胞性积液的鉴别诊断中具有重要的作用。在结核高发区不失为一种有用的方法。

参考文献

[1] McLoud TC，Flower CDR.Imaging the pleura：sonography，CT，and MR imaging.AJR，1991，156：1145-1153.

[2] Philip-Joet F， Alessi MC， Philip-Joet C， et al. Fibrinolytic and inflammatory processes in pleural effusions. Eur Respir J，1995， 8：1352-1356.

[3] Hua CC， Chang LC， Chen YC， Chang SC. Proinflammatory cytokines and fibrinolytic enzymes in tuberculous and malignant pleural effusions. Chest，1999，116：1292-1296.

作者单位：450000 郑州市第三人民医院功能科