胃肠减压引流配合喉罩通气应用探讨

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[摘要] 目的 比较胃肠减压引流条件下插入标准型喉罩和单纯插入标准型喉罩持续正压通气的效果，观察胃肠减压引流管对喉罩通气的影响。 方法 选择禁食时间超过10 h，术前已置入胃肠减压引流的腹部手术20例为实验组，另选术前没有置入胃肠减压引流的择期腹部手术20例为对照组，两组均在喉镜辅助下插入标准型喉罩通气道（SLMA），评价两组喉罩通气满意度，测定喉罩插入时间、气道密封压、潮气量、平均吸气峰压、最大吸气峰压，用光导纤维支气管镜（FOB）进行评分，评价胃泡胀气情况。 结果 两组喉罩插入时间、FOB评分、潮气量、平均吸气峰压、最大吸气峰压均无显著性差异（P > 0.05）；实验组气道密封压在气囊充气前后均低于对照组，有显著性差异（P < 0.05和P < 0.01）；实验组喉罩插入后漏气率明显增多，经气囊充气调整后改善明显，与对照组比较无显著性差异（P > 0.05）；腹腔探查时，实验组手术视野满意度优于对照组，但无显著差异。 结论 在充分禁食前提下，在确定术前胃肠引流通畅有效的条件下，喉罩通气仍然可以作为有效通气的选择之一。

[关键词] 标准型喉罩；间隙正压通气；气道密封压；胃肠减压；胃食道反流

[中图分类号] R614；473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）28-0132-03

标准型喉罩通气道是全身麻醉和危重患者使用的一种重要的呼吸道管理器具[1]，其提供的气道密封压较低，且不能防止胃充气和胃内容物的反流误吸，被食管引流型喉罩所替代[2]。本研究受食道引流型喉罩的启发，在充分禁食并且胃肠减压引流条件下置入经典标准型喉罩，与无胃肠减压引流条件下置入经典标准型喉罩使用进行对比，就喉罩置入方法、置入难易程度、气道密封压和正压通气效果、胃胀气及胃肠引流效果、术中反流等进行对比评价，为标准型喉罩更加安全有效的使用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

采集2012年4月～2013年3月期间禁食时间超过10 h、术前已置入胃肠减压并且术中和术后不必调整胃肠减压装置的腹部手术20例为实验组，插入标准型喉罩进行持续正压通气静吸复合麻醉，包括胃、十二指肠穿孔修补术10例、阑尾穿孔探查术2例、急性胆囊炎胆囊切除术3例、妇科急腹症剖腹探查手术1例、宫颈癌根治术2例，回盲部肿瘤2例等。选择20例择期腹部探查手术、术前不需要胃肠减压的为对照组，插入标准型喉罩进行持续正压通气静吸复合麻醉，包括胆囊结石胆囊切除手术12例，急性腹膜炎剖腹探查术2例，回盲部肿瘤2例，肾肿瘤2例，宫颈癌1例、盆腔巨大囊肿1例。两组患者的年龄、体重、性别及Mallampati分级无显著差异（表1），所有病例ASAⅠ～Ⅲ级，排除气道高反应性疾病、体质指数（BMI）>25（kg/m2）、张口受限的患者。

1.2 胃肠减压通畅确认

负压减压袋内有确切的胃内容物（引流管内以液体为主或伴有絮状物，排除颗粒状食物残渣），在麻醉前清空负压引流袋，并保持持续负压状态。

1.3麻醉方法

常规术前肌注鲁米那0.1 g，阿托品0.5 mg。进入手术室开放静脉，监测血压、心电、指脉搏氧饱和度。面罩吸氧去氮，诱导用芬太尼2 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、阿曲库铵0.5 mg/kg，2 min后插入喉罩。为了便于观察胃肠减压引流管在口咽的位置、防止喉罩罩杯卷带胃管，选择喉镜辅助下置入喉罩：喉镜显露会厌或声门，确定胃管沿咽后壁行走，在口咽无打折或盘曲；在直视下确定喉罩前端越过会厌气管面即可，退出喉镜，顺势插入喉罩。术中以1.7%的七氟醚和3 mg/（kg·h）的丙泊酚维持，间断注射芬太尼和阿曲库铵。潮气量9 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比为1：2，氧流量1.2 L/min。术中呼气末二氧化碳控制在34～44 mm Hg，指脉搏氧饱和度维持在97%以上。

1.4肺通气评估

喉罩插入时保持喉罩罩杯正中向前，患者两侧颈项处用辅料固定、使头部处于正中位。将喉罩通气道与通气环路连接，在未给罩杯充气情况下，挤压呼吸囊，观察患者肺通气的满意度（良好：胸廓起伏明显且通气阻力小，无漏气；尚可：胸廓起伏明显且通气阻力小，伴有轻微漏气；失败：胸廓起伏不明显、通气阻力大且漏气明显）。同时测定气道密封压。然后对罩杯内补充充气5～15 mL，机械通气15 min以后再测定气道密封压。硅胶材料罩杯有较大的可塑性，机械通气一段时间后，罩杯与口咽更加吻合。气道密封压测定方法：先对呼吸囊充气，关闭呼吸机环路并选择手控模式，持续缓慢挤压呼吸囊直至出现漏气声，指令另一人读出即时通气环路内压力值即为气道密闭压；同时观察有无气体从胃肠引流袋内溢出。

1.5胃胀气判定

在剖腹直视下或外科医师探查触摸胃泡判断饱胀情况。优：无胃胀；良：轻微胃胀，但不影响手术操作；差：饱胀胃泡影响手术视野，须胃肠减压后继续手术[3]。

1.6腹腔探查时胃肠减压引流观察

腹腔探查时观察胃肠引流管内液柱是否流入负压袋、有无气体溢出，并估计溢出的气体液体量。

1.7 统计学处理

所有计量数据用均数±标准差（x±s）表示；计量资料组内、组间比较采用两样本均数差异t检验；计数资料行卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组喉罩置入及肺通气情况比较

两组喉罩一次置入成功率均为95%；实验组与对照组喉罩置入时间分别为（25±8）s和（23±7）s，组间t检验显示，差异无统计学意义（t = 0.84，P > 0.05）。

在气囊未充气情况下，实验组肺通气良好率低于对照组（65%vs90%）（χ2=3.58，P > 0.05）。实验组有较多的轻微漏气，在气囊充气后或向远端插入然后轻轻回拨，漏气明显改善，两组肺通气良好率均为95%。见表2。

2.2 两组插入时气道密封压比较

实验组喉罩通气时气道密封压低于对照组（P < 0.05），最低为16 cm H2O；在通气罩充气后，两组气道密封压都有提升，实验组仍低于对照组（P < 0.01）；以上差异均有统计学意义。见表3。在测定通气密封压时，实验组发现1例胃肠减压袋内有气体溢出，进行重新插入喉罩，其余突破密封压后出现漏气的部位均在口腔。

2.3 两组插入时持续正压通气比较

两组喉罩通气时的平均潮气量、平均吸气峰压和术中最大吸气峰压均无显著差异（P > 0.05）。两组喉罩正压通气时平均最大吸气峰压均

2.4 两种喉罩正压通气对胃泡胀气影响和通气罩FOB评分比较

两组喉罩通气FOB评分无显著差异（表5）。在麻醉诱导阶段，实验组发现2例面罩加压通气时，胃肠减压袋内有气体溢出，及时调整气道开放姿态。对照组也有2例在做面罩加压通气时剑突下胃泡区饱胀，及时调整气道开放姿态，但术中仍然因为胃泡饱胀影响手术操作，中途气管插管并置胃肠减压。术中胃胀情况：实验组满意率（90%）优于对照组（70%），但无显著差异（P > 0.05）。见表5。实验组做腹腔探查时，11例（占55%）胃肠引流管内液柱进入负压袋内，液或气体总量不超过5 mL；1例喉罩正压通气时持续有气体溢出，重新插入喉罩后改善。

3 讨论

以喉罩插入时间、喉罩插入位置的FOB评分等评价，术前预置胃肠减压并不影响喉罩的顺畅插入。

实验组术前预置胃肠减压引流管导致喉罩通气密封压下降（20.5±1.9）cmH2O，与对照组（22.1±2.4）cmH2O比较有显著差异（P < 0.05），因此漏气发生率较高（35%），考虑为引流管对罩杯挤压引起受力不均引起；因此SLMA置入后要对其位置或罩杯进行适当的充气、放气来调整，直至取得满意的通气效果。虽然单纯喉罩插入时间并不延长，但实验组喉罩插入后调整时间延长。

实验组罩杯充气调整后，气道密封压提升至（21.8±2.7）cmH2O。在测定气道密封压时，突破气道密封压后，漏气部位主要在口腔内；因为预留胃肠减压，即使发现1例漏气进入胃泡，也及时从胃肠减压袋内溢出，重新插入喉罩得到改善。

实验组喉罩通气密封压稍有下降，但是不论罩杯充气调整前、后，喉罩通气密封压都保持较高水平（>20 cmH2O），也超过术中持续正压通气时的平均吸气峰压（15.5±1.3 cmH2O与术中最高吸气峰压（17.1±1.6）cmH2O。通常认为，只要气道压≥20 cmH2O，就能对绝大多数患者实施有效机械通气[4]。实验组在术中持续正压通气时的平均潮气量、平均吸气峰压、平均最高吸气峰压与对照组相比无显著差异，肺通气优良率也达到95%，因此可以认为该实验方法下喉罩持续正压通气安全有效。

在面罩加压通气时通常会发生胃充气的情况[3-5]。另外，择期手术患者胃内残留一定胃液未被排空的情况相当常见[6]。本文中实验组在喉罩持续正压通气期间胃肠减压引流通畅有效，可抽取胃内残留胃液和积气，减少反流误吸可能。而对照组因不能解决胃泡胀气，2例不得不中途更换气管插管并紧急胃肠减压引流。

冯洁华等[7]对50例术前常规禁食患者，以吸痰管引导插入PLMA喉罩，吸痰管吸引后拔除，一般可吸出5 mL左右的胃液。本实验组55%病例在做腹部探查或挤压牵拉胃泡时有少量气体或胃液溢出进入胃肠负压引流袋内。提示即使术前充分禁食，术前残留少量胃液不可避免。在没有胃肠引流条件下使用喉罩，术中进行腹部探查存在残留胃液发生反流的可能，具有较大风险。

目前尚无因胃管留置而引起胃食道反流的确切报道，临床留置胃管致食物反流多见于神经内科患者，并伴有胃管近端开口滑脱或滞留在食管下端[8]。张定国[9]在研究中提到：3670例次胃镜检查，正常胃镜操作过程中，倒镜观察时，贲门口紧绕镜身。55例（占1.5%）“无症状性贲门松弛”：贲门明显松弛，不能包绕镜身，甚至贲门内径达到2倍镜身或以上，24 h食道pH监测、食道测压检查与正常组无显著性差异。由于胃镜镜杆比胃管直径明显增粗，因此，笔者以为，胃管插入和留置并不增加胃食管反流机会。

刘亚杰等[10]比对30例经典喉罩通气与30例气管插管通气在妇科腹腔镜手术麻醉的应用，食道中上段反流发生率40%和26.7%；而下咽部反流仅在气管插管组发生1例。笔者以为正确选择适应证是保证喉罩安全应用和防止反流发生的第一要点。排除胃食管反流病史和上消化道手术史，排除食道裂孔疝和中度以上慢性阻塞性肺气肿（COPD）[11]。正确插入喉罩以后，保证喉罩罩杯向前、无偏转、无卷曲，气囊充气以后，在密封咽喉的同时、罩杯对整个喉咽包括声门裂有托举的作用，使得声门裂远离食道开口并使处于不同平面，减少反流误吸危险。

综上所述，术前胃肠减压配合SLMA使用，既能保障有效胃肠引流，减少胃胀、反流，也能保证有效的正压通气，在临床有一定的应用价值。由于胃肠减压引流管引起喉罩通气密封压一定程度的下降，因此要严格把握适应证，术中持续正压通气时尽量把吸气峰压控制在20 cmH2O以下为妥。术前充分禁食，并在置入喉罩前充分吸引残留胃液。如果胃肠引流管内出现颗粒样固体，喉罩通气仍是禁忌。

[参考文献]

[1] 蔺汝云，宋江萍，张静. 喉罩：一种新型的气道管理方法[J]. 中国危重病急救医学，2004，16（6）：377.

[2] 李成文，薛富善，毛鹏，等. 食管引流型喉罩与标准型喉罩通气用于正压通气的自身对照研究[J]. 中国危重病急救医学，2007，19（2）：82.

[3] 王志波. 免置胃管腹腔镜胆囊切除术全麻诱导方法的探讨[J]. 实用医学杂志，2008，24（24）：4241.

[4] Keller C，Brimacombe JR，Keller K，et al. Kormparison of four methods for assessing airway sealing pressure with the laryngeal mask airway inpatients[J]. Br J Anaesth，1999，82（2）：286-287.

[5] Ho-Tai LM，Devitt JH，Noel AG，et al. Gas leak and gastric insufflation during controlled ventilation：face mask evrsus laryngeal mask airway[J]. Can J Anaesth，1998，45（3）：206-211.

[6] Hardy JF，Lepage Y，Bonneville-Chouinard N. Occurrence of gastroesophageal reflux on induction of anaesthesia does not correlate with the volume of gastric contents[J]. Can J Anaesth，1990，37（5）：502-508.

[7] 冯洁华，李朝阳，黄诗栋，等. 双管喉罩与标准型喉罩用于妇科腹腔镜麻醉的比较[J]. 临床麻醉学杂志，2009，25（7）：600-601.

[8] 李桂娟. 留置胃管致食物反流护理体会[J]. 中国实用神经疾病杂志，2010，13（14）：98.

[9] 张定国. 内镜下贲门松弛与酸反流及食管运动功能之间的关系[D]. 中山大学硕士学位论文，2006.

[10] 刘亚杰，吴昌彬，林金坤，等. 全麻下妇科腹腔镜手术患者胃食管反流的发生[J]. 中华麻醉学杂志，2005，25（11）：815.

[11] 翁俊良，郑义珊，马琼凤. 慢性阻塞性肺疾病肺功能改变对胃食管反流影响[J]. 中国基层医药，2005，12（12）：1655-1656.

（收稿日期：2013-06-14）