张良英教授诊治不孕症临床经验
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关键词：张良英；不孕症；临床经验
中图分类号：R249.8
文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2013）05-0009-04
张良英教授，国家级名中医，云南省荣誉名中医，云南中医学院教授，硕士研究生导师。全国第二批、第四批和第五批名老中医药专家学术经验继承指导老师。对妇科血证、不孕症有较深的研究。治疗妇科癥瘕（肿瘤、包块）、妇科炎症、产后发热等取得较好的疗效。笔者有幸侍诊老师多年，现将老师诊治不孕症经验介绍如下，以飨同道。
导师经过长期临床实践，临证诊治不孕症时重视病历书写，强调五方面的内容：必须询问月经，特别是初潮，月经正常与否可以判断有无排卵；B超有助于了解子宫、卵巢等的发育情况；输卵管检查，特别是输卵管碘油造影能准确判断输卵管通畅与否；生育史是可以帮助诊断是继发不孕还是原发不孕；男方数量、活动率等可以判断男女双方的原因。导师认为妇科炎症如急慢盆腔炎、带下病、子宫内膜异位、癥瘕、崩漏等均可致不孕，提出治疗不孕以清热除湿活血化瘀通络祛邪为先，然后调经。导师认为肾藏精，主生殖，肾为先天之本，孕育为肾之功能，若受外邪之侵袭，则功能失常而不孕，祛邪是为肾的生殖排除障碍，若肾气旺盛，则功能正常而孕矣。祛邪即驱散外来之邪，清化内郁之结。主要针对带下病、妇人腹痛、胞络瘀阻、癥瘕等致不孕。导师认为排卵是受孕的一个重要环节，于月经中期予益肾填精、调补肝肾中药，少佐活血之品促卵子正常排出以助孕，则胎孕乃成。然不孕妇女孕前或有诸症，孕后可能发生诸多妊娠病影响胎孕，故孕后保胎不可缺少。此即导师 “治病先祛邪、邪去正自安”、“种子先调经”、“治疗不孕尤重孕后保胎”的学术思想，以此临床辨病与辨证相结合，并随病情变化，分阶段或一法或数法进行治疗，愈人无数。
1 妇科炎症致不孕
妇科炎症包括了阴道炎、宫颈炎、宫颈糜烂、急慢性盆腔炎症等。临床以带下病及妇人腹痛多见，导师认为带下不离乎湿，湿邪入侵，注入下焦，任带失约而致病，随体质之强弱，病有虚实，治有攻补。实证为邪气实，其病机是湿浊内停，久而化热，带脉失约，任脉不固所致，其湿浊来源，多因经期流产后，胞宫开泻，湿热或寒湿之邪乘虚侵袭而留滞作祟，或七情内伤或不节（洁），冲任受损等原因，导致气失宣行，血滞成瘀，瘀阻胞宫、胞脉，形成腹痛等致不孕，自拟消炎方：由炒黄柏、车前子、淡竹叶、茯苓、苍术、丹皮、赤芍、土牛膝、甘草组成。方中炒黄柏具有清热解毒与清热燥湿的双重作用，车前子甘寒滑利，利水并能清热，淡竹叶甘淡能渗湿利尿，性寒能清热泻火，共为君药；茯苓健脾利水渗湿，苍术燥湿健脾，共为臣药；其中苍术与黄柏组成二妙散，是清热利湿之基础方；丹皮清热解毒，赤芍清热凉血化瘀，土牛膝利水通淋，引热下行共为佐药；甘草调和诸药为使药。诸药合用，则热邪清，湿邪去，带下止，诸症愈。
2 癥瘕致不孕
瘕瘕包括现代医学的子宫肌瘤、子宫内膜异位症、附件囊肿等，其病因病机主要是湿热阻滞胞宫脉络，影响肝之疏泄，肝郁而血瘀，脾失运化而湿盛，痰浊与瘀血蕴结而成包块，导致胞宫孕育失常，不能摄精成孕，其治疗方法多是辨病与辨证结合处理。自拟消瘤1号：枳壳、川芎、桃仁、赤芍、三棱、夏枯草、荔枝核、鸡内金、当归、白术、甘草。方药分析：气滞则血不行，血属阴而主静，血不能自行，有赖于气的推动，气行则血行，气滞则血瘀。方中枳壳、川芎、荔枝核、三棱等行气散结，理气之品使气行能运血。其中枳壳为理气要药，行气消积，化痰消癥，专治于气为君；川芎有行气之功，通达气血，为血中之气药，荔枝核行气散结，三棱行气破血以消积止痛，共为臣药，在枳壳的统领下，四药既能行气，又能活血，还能散结消癥。方中桃仁、赤芍、夏枯草亦为臣药，川芎、桃仁、赤芍活血化瘀，三味药中，川芎性温、赤芍微寒、桃仁性平，故活血而不动血。三棱与川芎相伍既行气又活血。夏枯草、荔枝核、三棱软坚散结，行气止痛；佐药当归、白术、甘草益气健脾，补中，当归又有补血之用。土为万物之母，恐化瘀之品久用伤及脾胃，故方中配伍当归、白术、甘草益气健脾，补中，当归又有补血之用，体现了治未病的思想。全方共凑理气活血，软坚散结，益气健脾的功效，使结块软散，气行瘀化，癥消而不伤正。
3 月经不调致不孕
导师认为女子经、孕、产、乳易使机体处于血常不足，气偏有余的状态。妇女以血为本，以气为用。今血不足而气有余，阴阳已失去平衡，再加以七情的干扰，肝气郁结，疏泄失常，或郁而化火。经前以理气为主。经期胞宫泻而不藏，经血以通为顺。若经血不通畅，甚至小腹疼痛，则必有瘀血阻滞胞络，不通则痛也，故经期常以活血为主。经期以活血为主，经后由于胞宫开泻，经血流失，阴血小足，则肝血亦不足，肝失所养，无以柔润条达，致肝气郁滞，而形成肝郁血虚之症。经后养血柔肝，调理冲任。自拟助孕1号、调经1号。方药解析：
助孕1号方由紫石英、菟丝子、补骨脂、续断、党参、白术、熟地、当归、制首乌、女贞子、甘草等药组成。方中紫石英温肾助阳为君药；菟丝子、补骨脂、续断温肾壮阳，其中菟丝子既补肾阴又补肾阳，三药共为臣药；党参、白术健脾益气以化血源，熟地、当归填精益髓补血，女贞子、制首乌滋补肝肾，为佐药；甘草调和诸药为使药。全方重在温补肾阳，促其肾气盛，天癸旺以促进子宫发育，佐以益气血来实经源，诸药合方共奏温补肾阳，益气调经之效。
调经1号由当归、川芎、赤芍、桃仁、丹参、川牛膝、苏木、枳壳、甘草等药组成。方中当归补血、活血、止痛，为君药；川芎、赤芍、丹参、桃仁、苏木活血祛瘀调经为臣药；川牛膝引血下行，枳壳理气行滞，以达到气行则血行的目的，为佐使药；甘草调和诸药，缓急止痛，全方理气活血通经。
4 崩漏导致不孕
导师认为生育年龄的妇女，多因崩漏而致不孕，治疗重在促使卵泡发育成熟并排卵，恢复正常月经并怀孕，治以健脾补肾疏肝，固冲调经种子。临证时，偏肾阴虚者，方用六味地黄汤滋阴补肾加党参、炙黄芪、当归健脾益气养血，加淫羊藿温肾助阳并促使排卵。现代药理研究发现淫羊藿有雄性激素样作用，导师在此应用主要是促进排卵；偏肾阳虚者，选用导师验方助孕1号（药物组成及方解见不孕症）健脾温肾，调经助孕；若因崩漏所致气血虚弱，患者表现为面色萎黄或白，头晕眼花，神疲乏力，心悸气短，头发脱落，夜寐不安，舌质淡，苔薄白，脉沉缓或细弱，导师常用八珍汤补益气血，加女贞子、枸杞、川断、菟丝子、淮山药补肾健脾益气，加淫羊霍补肾助阳促排卵。
5 提高辅助生殖技术妊娠成功率
导师重视辅助生殖技术，认为人之育胎，阳精之施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇人无子，率由血少不足以摄精，血少固非一端，然欲得子者，必须补其精血，使无亏欠，乃可成胎孕。随着辅助生殖技术的发展，使许多不孕症患者家庭获得新生，但成功率有待提高。导师在临床发现配合中药患者移植率提高，胚胎发育较好。因子宫内膜需要分化到可接受状态才能容受胚胎着床，子宫内膜的发育对正常的着床是必需的，使内膜的发育和生长有类似雌、孕激素的作用。认为要提高辅助生殖技术妊娠成功率，强调在受精前要重视卵泡的质量与子宫内膜是否同步，故常先用助孕1号补肾阳健卵泡，促排卵，再予自拟滋肾填精方补肾滋阴养血：由熟地、淮山药、山茱萸、茯苓、丹皮、枸杞、女贞子、旱莲草、菟丝子、续断、制首乌、当归、党参、甘草等十四味药组成。方中熟地为君药，滋肾阴，益精髓；山茱萸、淮山药酸温滋肾益肝补脾，三药共成三阴并补而以补肾阴治本为主。丹皮配山茱萸以泻肝火，且能清热凉血止血。茯苓配山药渗脾湿。女贞子滋补肝肾，以清虚热。旱莲草养阴清热止血。枸杞子滋补肝肾。当归、首乌补血，以上共为臣药；菟丝子既补肾阳，又补肾阴；续断补肾；党参补气以生血，又能益气摄血，共为佐药；甘草调和诸药为使药。全方滋肾养血，凉血调经。酌情加入制首乌、肉苁蓉等血肉有情之品，补肾阴养内膜，帮助着床，少佐理气活血之品，改善子宫局部微循环，为胚胎移植营造一个较理想的内环境，达到受孕目的，提高妊娠率。
6 导师临证治不孕经验
关于婚后年限与受孕率 据有关调查统计，已婚1年内受孕率达80%～85%，已婚2年内受孕率达90%，已婚3年内受孕率达95%。认为结婚1年内受孕率最高，值得重视。世界卫生组织在1975年规定2年未孕为不孕症，1994年修订为1年。国外多定为1年，我国定2年为宜，老师认为不可早下结论，也不可拖延太久，应早诊早治。
生育年龄与生育能力的关系 女性生育期（成熟期）是卵巢生殖机能与内分泌机能最旺盛的时期。一般从18岁开始，历时约30年。此时的表现为卵巢功能成熟，有规律的、周期性的排卵及分泌性激素。女性生育能力自14～15岁开始，18～20岁趋于成熟，21～24岁生育能力最强，最佳生育年龄为25～29岁，以后生育能力缓慢下降，35岁后迅速下降，45岁后很少有受孕。
不孕症是一种多发病，是由多种疾病和多种因素造成的生殖障碍，常见排卵障碍、输卵管阻塞以及免疫因素等。临证时必须详细询问病史，做到审证求因，治病求本。
科学技术迅猛发展的今天，医学是一门综合性很强的科学。随着科学技术的发展，也出现了相互交叉和渗透的发展，我们中医也同样受着影响。也就是说，中医诊病除重视四诊、八纲辨证外，也要充分利用现代科技检查手段，提高诊病率和治疗针对性。
对本病论治应争取中西医结合，做到微观深入，宏观拓展，中西结合。
导师经多年临床观察提出，在不孕症患者中，阻塞性不孕症多与人工流产术关系密切，且宫外孕的发病率较高，造成不孕症的恶性循环，故强调人流术只是避免失败的一种补救措施，但不是唯一的方法，希望年轻女性应避免未婚先孕，及第一胎人流，这样可以大大减少不孕症的发生率。
7 医案选录
医案一：输卵管阻塞性不孕 腾某，女，28岁，腾冲制药厂。2008年12月15日初诊。诉结婚7年，6年未孕。患者6年前因宫外孕，左侧输卵管已切除，至今未孕，常感腰膝酸软，少腹隐痛，精神忧郁，烦燥、眠差，舌红苔薄白脉弦。平素月经：4～5/27天，量中，经行第一天腰腹痛。末次月经：2008年11月17日，白带无异常。0-0-1-0。B超：子宫附件（-）。2008年10月24日子宫输卵管碘油造影提示右侧输卵管欠畅。诊断：继发不孕（输卵管阻塞性不孕），证型：肝郁血瘀。治以疏肝理气，化瘀通络，滋肾养肝。方选助孕2号：丹参15 g，当归15 g，赤芍12 g，川芎10 g，桂枝15 g，丝瓜络10 g，路路通12 g，枳壳10 g，五灵脂9 g，王不留行15 g，甲珠10 g，甘草6 g。3付，月经干净后3天服，每剂服2天，每天2次。服完后再给予助孕1号：党参10 g，熟地15 g，白术10 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，补骨脂15 g，续断15 g，紫石英15 g，当归12 g，女贞子12 g，制首乌15 g，甘草6 g。4剂，每剂服2天，每天2次。每月共服7剂。连服3月为1疗程。二诊：2009年4月20日患者服上药3月后精神明显好转，腰膝酸软，少腹隐痛明显减轻，眠可，舌红苔薄白脉弦。嘱守方再服1疗程。三诊：2009年7月17日停经54天，无阴道流血及腹痛；Lmp：5月23，尿HCG（+）。B超：宫内孕约7周，探及胚囊。治疗：保胎I号：当归15 g，党参15 g，炙口芪30 g，熟地20 g，桑寄生15 g，补骨脂12 g，续断15 g，淮山15 g，白术10 g，白芍15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，艾炭10 g，菟丝子12 g，炙升麻8g。四诊：2009年7月30日早孕67天，无阴道流血，时有呕吐，B超：胎心可见，继给益肾固胎元之品保胎，随访正常。[按]本病例宫外孕左侧输卵管切除，张老师认为患者因宫外孕切除一侧输卵管，六年未孕，情志不畅，肝气郁结、疏泄失常，气血不和，肝肾亏虚，冲任不调，气滞血瘀，胞脉瘀阻，两精不能相合，导致不孕，通过疏肝益肾活血通络获效。现早孕67 d，无阴道流血，时有呕吐，B超：胎心可见。
医案二：免疫性不孕 蒋某，女，39岁，已婚。2008年8月28日初诊。诉结婚5年，1年未孕。患者结婚5年，一直工具避孕。2007年8月夫妇同居，未避孕亦未怀孕。丈夫在鼓楼医院查各项指标正常。经前无胀，饮食二便正常。月经13岁初潮，5/28～30天，色、质正常，无痛经。Lmp：11月26日，白带正常，0-0-0-0。舌质正常，脉沉细。妇科检查：无异常。今年9月输卵管通液检查示输卵管通畅；测BBT为典型双相；今查抗精抗体（+）。诊断为原发不孕（免疫性不孕）。治以调肝补肾，方选助孕Ⅲ号：炙口芪30 g，炙黄精30 g，柴胡10 g，当归10 g，白芍10 g，菟丝子30 g，山药15 g，枸杞子20 g，制首乌20 g，丹参30 g，巴戟天10 g，制香附10 g，益母草15g。7剂，水煎服，日1剂。二诊：服中药后，患者食欲稍减，腹胀，考虑为脾虚失于健运所致。上方加党参10 g，砂仁8g健脾理气，兼顾后天，以养先天。服上方3个月为1疗程。2009年2月8日查尿妊娠（+）。3月17日盆腔B超：宫内孕，活胎，符合孕周。2009年11月剖宫产一健康女婴。[按]免疫性不孕患者，常常没有明显临床症状，给辨证带来一定困难。对于该类患者，多无证从病，结合西医的诊断指标，结合其病变特征，从肝肾着手给予调补肝肾气血。方中炙口芪、炙黄精、白芍、山药益气健脾；柴胡、当归、白芍、丹参、制香附、益母草行气活血，调理冲任；菟丝子、枸杞子、首乌、巴戟天补肾益精，固冲任。全方共奏调肝补肾，益气健脾之功，故疗效显著。
医案三：多囊卵巢综合征不孕 李某，女，已婚，29岁。2007年6月l5日初诊。诉婚后6年未孕。婚后6年与配偶性生活正常，未避孕而未孕。月经自17岁初潮开始就极不规律，周期长，3～6月甚至更长时间来潮1次。量少色暗红夹小血块，每次用卫生巾不足5片，3天净。小腹胀痛，带下量多，自幼体胖。曾在某医院查睾酮（T）值偏高，诊为“多囊卵巢综合征”。西医用促排卵药、人工周期治疗，停药后月经仍稀少。后作“双侧卵巢楔形切除”。术后月经仍不规律，未怀孕。就诊时见其形体肥，多毛，情绪忧郁，述胸闷乳胀，口内咸腻。近来月经：3天/3～6月，量少色暗红夹小血块，每次用卫生巾不足半包，小腹胀痛，带下量多，Lmp：5月24日，白带量多。0-0-0-0。妇科检查：宫体，后位，略大，质地中，后壁2～3个结节，双附件无异常。今日腹部B超：子宫腺肌病。中医诊断：不孕症（痰阻血瘀）；西医诊断：不孕症（多囊卵巢综合征）。治以实则泻之，宜化痰除湿，行气活血。方选助孕1号：党参10 g，熟地15 g，白术10 g，菟丝子12 g，覆盆子12 g，补骨脂15 g，续断15 g，紫石英15 g，当归12 g，女贞子12 g，制首乌15 g，甘草6g。4剂，每剂服两天，每天两次。排卵期前服完。平时服化腊调经方加减：苍术9 g，香附12 g，胆南星12 g，茯苓12 g，陈皮9 g，川芎9 g，丹参12 g，乌药9 g，炒白术12 g，红花12 g，益母草15g。3剂，水煎服，每剂服2天，每天2次，连服2月。二诊：2007年8月18日服药后经来1次，色稍转红，胸闷减，余症如前。守上方去红花，加仙茅12 g，淫羊藿12g。4剂，每剂服2天，每天2次，连服3月。三诊：2007年11月30日经来1次，量稍多，带下减少，舌脉如前。上方加巴戟天12g，续服半年。四诊：2008年5月28日月经2～3月1次，经色转红，量增加，用纸8个卫生巾，乳胀减。嘱上方不变，续服。五诊：2008年6月5日来诊，已怀孕2月余B超提示双胎。[按]多囊卵巢综合征是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征，以雄激素过多和持续无排卵为临床主要特征。以月经失调、不孕、肥胖、多毛等为主要临床症状。患者诊断符合以上特征。《女科切要》曰：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”患者体形肥胖为痰湿之体，躯脂满溢，遮隔子宫，不能摄精成孕，或痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀互结，不能启动氤氲育之气而致不孕。故临床多采用“化痰燥湿”法治疗。拟方化湿调经方加减。方中苍术、白术、茯苓燥湿健脾；香附、乌药、陈皮理气行滞；胆南星化痰；川芎、丹参、红花、益母草活血调经。全方共奏化痰除湿，行气活血之效。“久痰必瘀”，“痰湿非温不化”、“肾主生殖”。因痰为阴邪，伤人阳气，故二诊在化痰燥湿，活血调经方药中加“温补肾阳”之品，使痰湿化，瘀血去，阳气生而受孕。
（收稿日期：2013-01-21）