腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理

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摘 要 总结腹腔镜胆囊切除手术前后的护理经验，以便进一步提高护理水平。护理工作者应认真掌握腹腔镜手术治疗的原理，术后主要观察有无高碳酸症、酸中毒、出血、胆漏、胆汁性腹膜炎、皮下气肿、肩痛、切口感染等情况，防止术后并发症的发生，更好地配合医生开展这项技术。

关键词 腹腔镜胆囊切除术 护理

腹腔镜手术具有切口小，损伤少，疼痛轻，恢复快等优点，在临床各科已广泛使用。自1999年开展该技术以来，已经完成了数千例腹腔镜胆囊切除术，全部治愈出院。

手术方法

手术方法：全部采用全麻气管内插管，仰卧位头高脚低10°～15°，向左侧倾斜15°［1］。在患者腹部作3～4个0.5～1cm的小切口，置人腹腔镜及操作器械，并在腹腔内灌注二氧化碳气体，建立人工气腹，目的是为手术提供宽广的空间和视野，然后在电视屏幕监视下进行手术。

手术效果：与开腹手术比较，腹腔镜手术优点：对患者损伤小，术后疼痛轻，切口较开腹手术美观，感染率低。术后24小时可下床活动，术后住院日3～5天，术后1个月内恢复正常的生活及社会活动。

护 理

术前护理：①心理护理：护士与患者及家属交谈时，应耐心介绍手术医生技术情况及腹腔镜手术方法，手术优缺点等，使患者对腹腔镜手术治疗和护理的需求有所认识，建立良好的护患关系，取得患者的信任，消除患者对腹腔镜手术的顾虑。同时，向患者讲明，术中有中转开腹手术的可能，使之有良好的心理准备，以确保手术的顺利进行。②术前准备：协助完成各项检查，包括心、肺、肝、肾等重要器官的功能检查，B超或胆囊造影检查，以了解胆囊的位置、大小与周围组织的粘连情况，观察胆囊收缩功能及胆囊壁的厚度等。术前常规备皮，尤其要做好脐部皮肤的清洁准备，注意观察皮肤是否有皮疹、毛囊炎等，避免皮肤损伤以防感染，同时向患者进行术前宣教，指导患者12小时禁食，6小时禁水，术前常规留置胃管、尿管。

术后护理：①术后密切监测生命体征：术后患者返回病房后，应严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压，按全麻术后常规护理，取平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物引起呼吸道阻塞。患者完全清醒后，可拔除胃管，生命体征平稳后，取半卧位。②观察高碳酸血症、酸中毒：腹腔镜手术需要在腹腔灌注二氧化碳气体，容易吸收造成高碳酸血症，表现为类似呼吸性酸中毒症状，术后给予持续低流量吸氧（2～4L/分）6～12小时，注意观察患者呼吸的深浅和频率，患者清醒后，鼓励其深呼吸，协助翻身拍背，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。③观察出血的情况：由于腹腔镜手术多用钛铗止血，如患者频繁呕吐、剧烈咳嗽、过度活动都可能导致钛铗脱落造成出血。因此，在患者术后24小时内应密切观察生命体征变化及腹部体征变化。放置引流管者，应注意观察引流管引出液的颜色和量，发现异常，及时通知医生处理。同时，妥善固定好引流管以防脱出，保持引流通畅，防止扭曲折叠，使之达到最佳引流状态。④观察有无术后胆漏、胆汁性腹膜炎：注意观察腹腔症状体征变化。观察有无恶心、呕吐、发热、腹痛等症状，腹部有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征，切口处敷料有无胆汁污染，放引流管者观察引流液的性质及量，注意有无胆汁样液体流出。腹腔镜胆囊切除术后发生胆漏除肝外胆道损伤外，尚可由于胆囊管过粗、钛铗夹闭不全或脱落，迷走胆管、胆总管远端存在梗阻因素术中未发现［2］。⑤观察皮下气肿、肩部疼痛：用二氧化碳建立人工气腹时，术中因气腹压力较高，易使二氧化碳气体向皮下软组织扩散，导致皮下气肿，少量皮下气肿，可在24～48小时自行吸收，无需特殊处理，大量皮下气肿时可作皮肤小切口驱除。肩部疼痛多为二氧化碳残留刺激膈神经所致，取俯卧位，疼痛可缓解，一般无需特殊处理。术后48小时后疼痛消失。⑥观察有无切口并发症：腹腔镜胆囊切除切口并发症主要是切口感染，多发生于取胆囊的切口。其发生原因可能是取胆囊时胆汁污染腹壁切口，切口残留小结石或钛铗，切口缝合止血不彻底术后形成血肿，患者有糖尿病等免疫功能低下［3］。术后应注意观察切口有无异常渗液、疼痛、体温有无异常升高等。⑦一般护理：腹腔镜胆囊切除术创伤小、疼痛轻，胃肠恢复快，术后6小时如无特殊情况可进少量低脂流质饮食，次日可进低脂流质或半流质饮食。术后1天可下床活动，术后3～5天恢复正常即可出院，患者术后数周内避免进食油腻、辛辣、煎炸食物，2周内避免沐浴，适当参加体育活动，2周后复诊。

讨 论

胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性切除和逆行性切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。围手术期护理有利于提高手术室护理人员素质因为系统观察，是与生物-社会-心理医学模式相匹配的一种临床护理实践模式，它不但要有扎实的基础理论知识，还要有广博的知识面和丰富的临床经验，以及灵敏的思维和快速反应的能力。因此，需要护士不断丰富自己的知识，把握过硬的护理技术，还必须具备搞好护理工作最佳的技能，把握确定患者气质类型和性格特征的方法。

腹腔镜手术治疗具有创伤小、疼痛轻、切口美观、感染少、恢复快等优点，随着科学技术的进步和发展，临床上用腹腔镜治疗普通外科疾病的范围逐渐扩展，这一先进技术的发展对护理人员提出了更高的要求，不能因腹腔镜手术治疗创伤小、恢复快、并发症少而轻视围手术期的护理，我们必须掌握腹腔镜手术治疗的原理，这样才能实施有效的护理，并不断总结经验，提高护理质量，为配合医生开展新技术、新项目的实施创造条件。

参考文献

1 陈军.腹腔镜胆囊切除28例临床分析.中国内镜杂志,2002,8（2）:68.

2 罗建强,粱中挠,赫军.腹腔镜胆囊切除术严重并发症的原因分析.中国内镜杂志,2002,80:81.

3 吴在德,等.外科学.北京:人民卫生出版社.2006:517.