胆囊结石胆囊十二指肠内瘘3例
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资料与方法
2004年1月～2007年12月收治胆囊结石胆囊十二指肠内瘘患者3例，男1例，女2例；年龄45～72岁；病程8个月～6年。临床表现不一，均有上腹部不适，其中发热1例、右上腹间歇性胀痛伴右肩背部放射痛2例。3例中有1例莫菲征（+）。WBC均>10.0×109/L，N>0.70。
诊断：胆囊结石胆囊十二指肠内瘘术前诊断往往比较困难，3例均行B超检查，2例显示有胆囊炎，1例胆囊结构显示不清，3例均未发现内瘘。3例均行CT检查，其中1例男性，72岁，CT示十二指肠降部可见约4.1cm×3.1cm×6cm似圆柱状高密度影，形态规则，边界清楚。断面呈环形，中央部可见类圆形低密度影，CT值约11HU，边缘部分密度较高，CT值约59HU。十二指肠降段横径增粗，肝左叶肝内外胆管、胆总管扩张，肝内外胆管及胆囊内可见积气影。其余2例，CT显示十二指肠降部、水平部可见类圆形、结节状高密度影，CT值30～75HU，直径3～4.5cm。1例电子胃镜检查提示十二指肠降部可见直径约3.5cm结石，十二指肠球可见瘘口，其中有胆汁流出。
结 果
3例均经抗炎、对症、营养支持后行手术治疗。术中3例均因胆囊粘连水肿较重，胆囊与周围组织分离困难。切开腹
膜后见胃十二指肠与肝下缘、胆囊粘连致密，分离粘连组织时发现胆囊底部与十二指肠形成内瘘，胆囊内结石坠入十二指肠，用手挤压结石，不能将其推入胃内，扩大瘘口，行胃前壁切开，再次挤压结石，将其推入胃幽门环外口，于扩大瘘口处取出结石。取出结石最大约8.0cm×4.2cm。
讨 论
胆囊十二指肠内瘘是胆囊结石最严重的并发症之一，本组1例结石较大实属罕见。本组有2例患者病史长达3～6年，与当地的经济条件和健康保健观念相对落后有关。另外，当地饮用水的硬度偏大也是当地居民容易发生结石的原因之一。原发性十二指肠壶腹部溃疡者更易形成内瘘，胆石经瘘口排入胃肠道，造成结石性肠梗阻。临床所遇胆囊结石患者，以幽门梗阻、十二指肠梗阻就诊者，更应考虑内瘘可能。术前造影及内镜检查是诊断的确切依据：钡剂造影见异常分流、逆流，对瘘最具诊断价值；内镜可发现胃肠道异常开口，不明结石；口服造影剂后CT扫描胆囊、胆道应均有造影剂进入。B超对内瘘的显示较困难。术前给予必要的营养支持、对症治疗，最重要的是及早手术治疗。而对胆囊十二指肠内瘘导致的肠梗阻，腹部平片是重要的辅助检查方法。本组2例CT显示胆管扩张，胆囊、胆管积气；胆囊底部与十二指肠球部关系密切，局部胆囊壁及十二指肠肠壁显示不清；十二指肠内结石，由此考虑内瘘结石的可能性较大。病灶呈边缘部分致密的环形影像，周围可以见到肠液，无其他软组织密度肿块，故可以与十二指肠肿瘤鉴别。1例CT显示块状稍高密度影，与肠壁界限不清，误诊为十二指肠肿瘤，后经手术病理证实为混合性结石。通常认为胆结石＞2.5cm并进入肠道，可能形成肠梗阻，本组3例结石均＞3cm，1例有机械性肠梗阻表现，其余2例无频繁呕吐含胆汁的胃内容物等高位肠梗阻症状，所以术前未明确诊断，可能与内瘘形成后及时手术有关。
参考文献
1 滕学农,王伟,石小平.胆囊十二指肠内瘘3例报告.Chinese Journal of Coal Industry Medicine，2003,8(6):736.
2 万涛,冯泽蛟,戴洪进.胆内瘘31例报告.中国实用外科杂志.2002,1(1):11.
3 周晓辉,杨训,刘洲,等.胆囊结石胆囊十二指肠内瘘胆石性肠梗阻6例.医学科技，2001,2:20.