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胆囊结石胆囊十二指肠内瘘3例

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关键词 胆囊结石 胆囊十二指肠内瘘

资料与方法

2004年1月~2007年12月收治胆囊结石胆囊十二指肠内瘘患者3例,男1例,女2例;年龄45~72岁;病程8个月~6年。临床表现不一,均有上腹部不适,其中发热1例、右上腹间歇性胀痛伴右肩背部放射痛2例。3例中有1例莫菲征(+)。WBC均>10.0×109/L,N>0.70。

诊断:胆囊结石胆囊十二指肠内瘘术前诊断往往比较困难,3例均行B超检查,2例显示有胆囊炎,1例胆囊结构显示不清,3例均未发现内瘘。3例均行CT检查,其中1例男性,72岁,CT示十二指肠降部可见约4.1cm×3.1cm×6cm似圆柱状高密度影,形态规则,边界清楚。断面呈环形,中央部可见类圆形低密度影,CT值约11HU,边缘部分密度较高,CT值约59HU。十二指肠降段横径增粗,肝左叶肝内外胆管、胆总管扩张,肝内外胆管及胆囊内可见积气影。其余2例,CT显示十二指肠降部、水平部可见类圆形、结节状高密度影,CT值30~75HU,直径3~4.5cm。1例电子胃镜检查提示十二指肠降部可见直径约3.5cm结石,十二指肠球可见瘘口,其中有胆汁流出。

结 果

3例均经抗炎、对症、营养支持后行手术治疗。术中3例均因胆囊粘连水肿较重,胆囊与周围组织分离困难。切开腹

膜后见胃十二指肠与肝下缘、胆囊粘连致密,分离粘连组织时发现胆囊底部与十二指肠形成内瘘,胆囊内结石坠入十二指肠,用手挤压结石,不能将其推入胃内,扩大瘘口,行胃前壁切开,再次挤压结石,将其推入胃幽门环外口,于扩大瘘口处取出结石。取出结石最大约8.0cm×4.2cm。

讨 论

胆囊十二指肠内瘘是胆囊结石最严重的并发症之一,本组1例结石较大实属罕见。本组有2例患者病史长达3~6年,与当地的经济条件和健康保健观念相对落后有关。另外,当地饮用水的硬度偏大也是当地居民容易发生结石的原因之一。原发性十二指肠壶腹部溃疡者更易形成内瘘,胆石经瘘口排入胃肠道,造成结石性肠梗阻。临床所遇胆囊结石患者,以幽门梗阻、十二指肠梗阻就诊者,更应考虑内瘘可能。术前造影及内镜检查是诊断的确切依据:钡剂造影见异常分流、逆流,对瘘最具诊断价值;内镜可发现胃肠道异常开口,不明结石;口服造影剂后CT扫描胆囊、胆道应均有造影剂进入。B超对内瘘的显示较困难。术前给予必要的营养支持、对症治疗,最重要的是及早手术治疗。而对胆囊十二指肠内瘘导致的肠梗阻,腹部平片是重要的辅助检查方法。本组2例CT显示胆管扩张,胆囊、胆管积气;胆囊底部与十二指肠球部关系密切,局部胆囊壁及十二指肠肠壁显示不清;十二指肠内结石,由此考虑内瘘结石的可能性较大。病灶呈边缘部分致密的环形影像,周围可以见到肠液,无其他软组织密度肿块,故可以与十二指肠肿瘤鉴别。1例CT显示块状稍高密度影,与肠壁界限不清,误诊为十二指肠肿瘤,后经手术病理证实为混合性结石。通常认为胆结石>2.5cm并进入肠道,可能形成肠梗阻,本组3例结石均>3cm,1例有机械性肠梗阻表现,其余2例无频繁呕吐含胆汁的胃内容物等高位肠梗阻症状,所以术前未明确诊断,可能与内瘘形成后及时手术有关。

参考文献

1 滕学农,王伟,石小平.胆囊十二指肠内瘘3例报告.Chinese Journal of Coal Industry Medicine,2003,8(6):736.

2 万涛,冯泽蛟,戴洪进.胆内瘘31例报告.中国实用外科杂志.2002,1(1):11.

3 周晓辉,杨训,刘洲,等.胆囊结石胆囊十二指肠内瘘胆石性肠梗阻6例.医学科技,2001,2:20.