中医切开挂线疗法治疗高位肛瘘的影像学分析
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(1．辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳110032；2．辽宁中医药大学肛肠医院，辽宁沈阳110003；3．辽宁中医药大学研究生学院，辽宁沈阳110032)
摘要：目的：探讨中医切开挂线疗法治疗高位肛瘘的有效性。方法：对79例经螺旋CT三维重建检查诊断为高位肛瘘并需手术治疗的患者随机分为两组，观察组行切开挂线法治疗，对照组行内口缝合术治疗，术后3个月再次进行螺旋CT三维重建检查并观察治疗前后瘘管的改善情况。结果：患者疗效自身对照统计学差异显著(P＜0.01)。观察组与对照组疗效无显著差异(P＞0.05)。结论：中医切开挂线疗法是一种简便有效的治疗肛瘘的方法，可达到与缝合术相同的治疗效果。
关键词：高位肛瘘；切开挂线；螺旋CT；三维重建
中图分类号：R266 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)-05-0933-02
肛瘘(anal fistula)是肛管直肠瘘的简称，是指肛管或直肠因病理原因形成的与周围皮肤相通的一种异常管道，多是由肛周脓肿的后遗形成。以肛管直肠环为标志，瘘管经过此线以上为高位，在此线以下为低位。其特征为经常有脓性分泌物由外口流出，每因外口闭合而致局部肿痛；继而在原外口处或附近重新溃破出脓，如此反复发作，经久不愈。肛痿是常见的直肠疾病，发病高峰年龄在20～40岁，男多于女。本项目收集2年期间经螺旋CT三维重建检查诊断为高位肛瘘并需手术治疗的患者79例，对其进行前瞻性研究，随机分组后分别行切开挂线法治疗和内口缝合术进行治疗，现报道下。
1临床资料
1.1一般资料
2004年10月－2006年10月，2年期间经螺旋CT三维重建检查诊断为高位肛瘘的患者79例，均来自本院病房。其中男性67例，女性12例；年龄最小18岁，最大5l岁，其中20岁以下2例，21～30岁22例，31～40岁29例,41～50岁25例，51～60岁1例，均龄为(33.64±5.21)岁；病程最短3个月，最长19年，平均(2.83±1.04)年；病情以单纯性、复杂性划分：只有单一的内口、瘘管、外口称单纯性，有两个或两个以上内口、或瘘管、或外口称复杂性，其中单纯性33例，复杂性46例。
1.2随机分组方法
用SPSSll.5统计软件，以随机函数RVNOtLMAL(3,5)，产生系统随机数字，并以所得的随机数的绝对值除以2，余数为零者设为观察组，余数不为零者设为对照组。观察组41例，对照组38例，两组间经统计学分析无显著性差异。
1.3临床试验方法
1.3.1试验组 行切开挂线法治疗。患者骶管麻醉成功后取截石位，常规消毒，根据螺旋CT三维重建检查确定瘘管走行方向，持球头探针自外口沿瘘管走向轻轻探入，另一手在肛内原定内口处做引导，注意不要用力过猛，以防止造成假道。最后探针在原定内口处(或瘘管最高点、黏膜最薄处)穿通。从外口沿瘘管切开瘘道直至直肠环下端，用刮匙搔刮腔内腐烂、硬化组织，出血点用电凝。以球头探针挂人橡皮筋，松紧适宜后两端合拢用七号丝线结扎，修剪切口，止血。如为复杂性肛瘘，依同法处理分支瘘管，加对口开窗引流，术中根据炎性分泌物多少，以及有无肛瘘合并感染，瘘管是否弯曲等，可选择用胶管引流。肛镜检查内口无活动出血，凡士林纱条嵌入创腔塔形纱布压迫，丁字带固定。
1.3.2对照组 行内口缝合术。患者骶管麻醉成功后取截石位，常规消毒，根据螺旋CT三维重建检查确定瘘管走行方向，持球头探针自外口沿瘘管走向轻轻探入，另一手在肛内原定内口处做引导，注意不要用力过猛，以防止造成假道。最后探针在原定内口处(内口闭合时在原定内口附近的瘘管最高点、黏膜最薄处)穿通。从外口沿瘘管切开瘘道直至直肠环下端，用刮匙搔刮腔内腐烂、硬化组织，出血点用电凝。以探针为引导，在原定内口处用大号缝合针缝合，注意缝合间距并彻底消灭死腔，关闭内口。修剪切口内缘及外缘部分，保持创面引流通畅，创口内填入凡士林纱条引流，加压包扎。
1.3.3术后处理 切开挂线术后当天静卧，酌情给予镇痛药物，2天内进流质饮食，控制大便。第1次排便后正常饮食，硝矾洗剂坐浴、中药常规换药。根据橡皮筋松弛程度5～10天紧线1次，直至橡皮筋脱落，脱落最佳时间为10～20天。嘱患者保持大便通畅。
内口缝合术后当天静卧，酌情给予镇痛药物，控制48h后排便。静点抗生素、甲硝唑3-7天。第1次排便后正常饮食，生理盐水冲洗创面，凡士林纱条引流，加压包扎。7～10天拆线后换药与切开挂线术后换药相同。嘱患者保持大便通畅。
1.4疗效判定
术后3个月再次进行螺旋CT三维重建检查。治愈：临床症状消失，螺旋CT三维重建检查瘘管消失，创口愈合；好转：临床症状改善，螺旋CT三维重建检查瘘管部分消失，创口未愈合；未愈：临床症状无改善，螺旋CT三维重建检查瘘管未消失。
2结果
3结论
经统计学分析，两组患者治疗前后自身对照疗效均有显著性差异(P＜0.01)，两组间治疗后3个月疗效比较无统计学意义(P＞0.05)，说明中医切开挂线疗法是一种简便有效的治疗高位肛瘘的方法，可达到与内口缝合手术治疗相同的效果，且不损伤功能，无合并感染发生。
4讨论
祖国医学认为，肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，或因肺脾两虚，湿热乘虚下注内大肠之处，或因房劳过度、过食辛辣温热之品，致使阴虚发热，便秘肠燥，或忧虑气结，热毒蕴结，或劳伤元气，风湿燥热四气相合于肠间，并聚成毒发为漏疮。
西医认为，肛瘘多为肛周脓肿后遗的结果，脓肿自然破溃或切开之后形成肛瘘，肛腺隐窝感染是公认的肛痿发病学说，少数为特异感染，如结核、克隆氏病、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤等。
挂线法原理：挂线法是在继承祖国医学治疗肛瘘“挂线法”的基础上，发展起来的中西医结合治疗肛瘘的手术方法。适用于肛瘘瘘管通过或穿过肛管直肠环的高位肛瘘。
挂线法实际上也是一种切开法，挂线结扎的组织，由于血液循环障碍而最终发生压迫性坏死，并逐渐分离。这种过程进展较慢，切开和愈合同时进行，在表面组织逐渐分离时，基底创面也在逐步愈合，所以，切开的组织不至过度分开。同时，橡皮筋可作为瘘管的有效引流物，不至发生急性感染。此外，橡皮筋作为一种异物，可刺激局部产生炎性反应，通过炎性反应引起的纤维化而使括约肌断端与周围组织粘连固定。因此，这种方法最适合于通过或穿过肛管直肠环的高位肛瘘的手术，当括约肌在10～20天离断时，肌纤维已与周围组织形成炎性粘连，不至突然收缩而造成较大缺损，导致伤口愈合后发生大便失禁。
根据临床观察，挂线法不会引起失禁的原理是：橡皮筋的异物刺激作用，可引起括约肌周围产生炎性反应，而使局部纤细化，将肌端粘连固定。橡皮筋的机械勒割、缓慢分离作用，可使局部组织边分离，边生长修复，当肌端缓慢分离后，由于获得了与周围组织附着固定的支点，所以，断端的距离小，创面瘢痕小，只有轻度功能障碍，而不会引起失禁。中西医结合切开挂线治疗高位肛瘘，一次手术成功率高，失禁等后遗症发生率低，是一种比较理想的治疗方法。
手术的成败关键是寻找肛瘘内口，螺旋CT三维重建可清晰地显示瘘道形态、长度、边缘及走行，通过图像后处理工作站软件提供的旋转技术，可以提供瘘道本身丰富的立体信息，诊断准确性高，目前已成为代替肛瘘造影检查的重要手段之一。在拟行外科手术治疗的病例中能提供给外科医师最直观的资料，准确定位肛瘘内口，对临床制定手术计划，减少复发有重要的指导作用。