度上海地区医院用药金额与处方分析

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摘 要 上海是被国家纳入第一批医改的特大城市，经济水平、临床治疗水平与市民自我保健意识决定了上海地区的用药特点。本文用近5年上海地区样本医院药品购入总金额增长幅度与全国22城市、地区样本医院的数据做一个比较；从疾病谱的变化对用药大类的影响做一个统计；从不同类型医院处方使用的变化，对各类医院用药品种的特点做一个分析。结论为上海地区医院的用药金额增幅的确因政府政策、制度的出台与实施受到一定的遏制；用药水平或临床使用品种选取等方面都具有与国际接轨的先进性；新医改也促使医药流通业增值服务内容需不断创新；运用医院信息系统（HIS系统）对医院药房进行管理，有利于进一步推进安全、合理用药。

关键词 上海医院用药 用药分析 医院信息系统

中图分类号：F713.5 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）19-0067-07

Analysis of the amount of medication and prescription in the hospitals

of Shanghai in 2013 ――study on pharmacy management with HIS

XU Peihong 1， GAN Rongfu2

（1. Department of Pharmacy， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200025， China；

2. Sinopharm Group Co. Ltd.， Shanghai 2000051， China ）

ABSTRACT Shanghai has been listed by Chinese government as one of the first batch of megacities for national healthcare reform， and its medication features are depended on the clinical treatment level and the consciousness of citizens to public health care. In this paper， the growth rate of total amount of money for purchasing drugs in Shanghai sample hospitals was compared with that of the sample hospitals in other 22 cities in China based on nearly five-year data， and the effects of the changes of disease spectrums on drug categories， the changes of prescriptions in different hospitals and the characteristics of medication in a variety of hospitals were statistically analyzed. The conclusion showed that the growth rate of the amount of medication in Shanghai sample hospitals has been really limited by the issuing and implementation of government policy and regulation. Clinical level， medication selection and so on are all going to in line with the international standards. New healthcare reform has continuously prompted the innovation of value-added services of medicine circulation industry. Application of hospital information system （HIS） for the management of hospital pharmacy is of benefit to further promotion of the safe and rational use of drugs.

KEY WORDS drug-use in Shanghai hospitals； medication analysis； hospital information system

上海地区样本医院购入药品金额统计分析[1-2]

上海地区样本医院与全国样本医院用药数据对比分析

统计近5年上海地区与全国22城市、地区样本医院购入药品金额同比增长情况可以发现，上海地区样本医院购入药品总金额的增幅低于全国样本医院平均水平（图1），尤其自新医改实施后更甚。究其原因，是作为新医改的试点城市，实施医保资金总额预付制，再加上已对医院实施医院用药总量与医保用药总量的双控措施，导致医院药品购入总金额的增长幅度受到遏制；除此之外，还与试行医疗联合体、部分地区或医院实行按人头付费或按病种付费等因素都密切有关。

图1 上海地区与全国22地区样本医院

近5年药品购入金额比较

上海地区样本医院用药大类变化

10年的累计数据统计结果说明，因疾病谱的改变或由于国家相关政策制度的出台是导致用药大类发生变化之根本原因。表1所示，在这10年期间抗感染药物购入金额虽还排列第1位，但占医院购入药品总金额份额出现高达8个百分点的下降，说明上海地区对抗感染药物分级管理取得了一定的成效；抗肿瘤药物使用明显上升，则说明上海地区此类疾病的患者增加；神经系统药物的增多表明与人们工作压力增大、生活节奏加快息息相关；生物技术药品份额加大与临床使用新药、尤其在肿瘤疾病治疗上推广使用关系密切；也有不少大类药品呈现平稳上升或平稳下滑或基本不变的态势；这些都应与疾病谱的改变或国家有关政策制度的出台有关。

上海地区样本医院使用药品品种及供应厂商统计

将上海地区样本医院近5年使用的药品（按通用名）及药品供应商做一个统计，药品总数变化不大，而厂商则减少了100家（表2）。

统计领先品种占总金额的份额，前30位品种约占总金额的1/4，前100位品种占1/2份额左右，前200位品种约占全部药品的2/3份额；统计销售领先的供应商所占份额，前30家企业约占1/3份额，前100家占1/2份额以上，前200家则占近2/3的份额（表3）。

销售领先品种统计

统计分析近3年进入前30位的品种（表4），不难发现氯吡格雷、培美曲塞、人血白蛋白、兰索拉唑、阿托伐他汀、前列地尔、替吉奥、神经节甙酯、磷酸肌酸、依达拉奉等是属于位序上升的品种；而多西他赛、奥美拉唑、吗替麦考酚酯、奥沙利铂、银杏叶、氨氯地平、头孢替安、头孢呋辛等品种则位序后移；缬沙坦、泮托拉唑、吉西他滨、腹膜透析液等品种虽跌出前30位，但还在30～40位之间，仍属于好品种；腹膜透析液、头孢吡肟、葡萄糖、头孢美唑、环孢素、粒细胞集落刺激因子（大肠杆菌）等品种不但跌出前30位，其中2个抗感染药物甚至到了100位之外；这些与国家的相关政策制度出台或新品种替代有密切关联。

供应领先厂商统计

在2013年销售领先前30家生产供应商中（表5），合资与进口企业有18家。上海罗氏制药有限公司与辽宁大连辉瑞制药有限公司位序多年不变；山东齐鲁制药有限公司、中美上海施贵宝制药有限公司、浙江杭州中美华东制药有限公司、上海第一生化药业有限公司位序稳定；江苏恒瑞医药股份有限公司、江苏正大天晴药业股份有限公司、江苏豪森药业股份有限公司、葛兰素史克制药有限公司（意大利） 、诺华公司（瑞士）、辽宁沈阳三生药业有限公司等企业近几年位序不断前移；默沙东大药厂（美国）、阿斯利康制药有限公司（意大利） 、阿斯利康有限公司（英国） 、中美杭州默沙东制药有限公司虽跌出前30位，但还在30～40位之间动荡；而二家国企上海新先锋药业有限公司与山东罗欣药业股份有限公司则退至70位以外。

上海市样本医院处方用药统计分析[3]

医院用药市场持续扩容，二级医院增幅高于三级医院

与2012年相比，2013年上海市样本医院处方药市场继续呈上升趋势，但是处方金额的增幅已低于往年。2008-2012年上海市样本二、三级综合性医院处方金额平均增长率均在两位数以上，但是2013年无论三级还是二级医院其金额增长率均不足10%（图2）。说明近年来医药费用过速增长的势头得到了一定程度的遏制，新医改以来一系列控制医疗费用过速上升的举措已产生了实效。

图2 2013年上海市样本医院处方张数、

处方金额、均次费用同比增长率

2013年二级医院处方张数及金额增长率均首次超过三级医院。二级医院处方量显著增加，说明部分患者由三级医院向二级医院分流，经过新医改4年的努力，大病小病扎堆三级医院的现象有缓解趋势。进一步分析二、三级医院门急诊及住院部门的处方张数及处方金额增长情况，可以发现，二级医院门急诊处方张数增长高于三级医院，但住院部门仍显著低于三级医院（图3）。说明二级医院处方量的增加主要体现在门急诊，也说明一般性疾病患者愿意尝试选择二级医院，但需要住院的较复杂疾病患者仍愿意选择三级医院。值得关注的是，与诊疗量增加相符，二级医院门急诊处方金额增长高于三级医院门急诊；但住院部门在诊疗量增长不如三级医院的前提下，处方金额增长反而高于三级医院。提示了二级医院住院部门医药费用的控制仍有待进一步加强。

科室分布各有特色，常见慢性病流向二级医院

二、三级医院门急诊处方张数占比分布具有几个特点：①心血管内科门诊无论在三级还是二级医院均排名第二，但其处方张数的增长情况并不相同，二级医院增幅高于三级医院（9.2%对5.2%）；②内分泌科门诊无论在三级还是二级医院均排名第六，但其处方张数的增长也是二级医院显著高于三级医院（11%对2.8%）。这2个科室的常见病均为一些慢性病，从另一个角度反映了常见慢性病更多地流向二级医院。

对二、三级医院住院科室处方张数的分析显示，二级医院住院科室普遍增长缓慢，最高增速不足5%，排名前10 的科室中半数出现负增长，反之，三级医院仅3个科室出现负增长，消化内科病房甚至达到了两位数的增长，三级医院心血管内科病房的增长也高于二级医院，这些情况说明患者分流仅是一种缓解迹象，尚没有根本解决。

抗高血压药及糖尿病用药在二级医院使用份额显著增加

二、三级医院药物使用也有各自的特点，其门急诊处方金额排名前3的治疗大类虽然均为心血管系统用药、中药及抗感染药，但增长情况各有不同，二级医院心血管系统用药及中药的增长率均显著高于三级医院，且增幅均达两位数以上。此外，二级医院内分泌及代谢调节用药、血液和造血系统用药的增幅也均在两位数以上，远超三级医院。免疫调节剂及抗肿瘤药主要集中在三级医院使用，且增长率较高。

受老年化进程加快、慢性病发病率快速增加及基本医疗保障制度全面推进等因素的影响，上海市样本医院处方用药持续扩容。经过新医改几年的努力，一些常见慢性病，尤其是高血压等心血管系统疾病患者部分向二级医院甚至社区卫生中心分流，小病就近治疗的概念逐渐深入人心。

社区卫生中心市场增速高于二、三级综合性医院

由于上海已进入老龄社会，居住在大城市的居民，自我保健意识强于中西部地区或农村地区，再加上上海是一个经济发达地区，医保资金充裕，又是属于国家第一批医改试点城市等因素，所以社区用药有其特殊性。除了处方增长率远远高于二、三级医院外（图4），心血管系统用药、中成药在社区卫生院使用与二、三级医院一样不但领先还占绝对优势（表6）。

运用HIS系统，推进安全合理用药[4]

数据证明，中药目前在上海各级医院使用相当广泛。2014年5月14日，国家食品药品监督管理总局了《国家药品不良反应监测年度报告（2013年）》。按药品类别统计，2013年药品不良反应/事件报告涉及的怀疑药品，化学药占81.3%、中药占17.3%、生物制品占1.4%。与2012年相比，2013年中药注射剂不良反应报告数量增长17%，高于总体报告增长率。2013年中药注射剂严重不良反应/事件报告前10位的药品为：清开灵注射剂、参麦注射剂、丹参注射剂、双黄连注射剂、香丹注射剂、血塞通注射剂、脉络宁注射剂、舒血宁注射剂、生脉注射剂和黄芪注射液；中成药口服制剂排名前5位的品种分别是：鼻炎康片、双黄连合剂（口服液、颗粒、胶囊、片）、复方丹参片（颗粒、胶囊、滴丸）、六味地黄丸（颗粒、胶囊）和黄连上清丸（颗粒、胶囊、片），报告说明对中成药的不良反应也不能等闲视之。

瑞金医院是上海市一家大型三级医院，HIS系统已在该院运用。根据笔者之一在美国对医院使用HIS系统的考察体会，借用本文第一作者对中药房的管理经验，提及一些工作体会，目的是为有利于推进与帮助中药（中药饮片）的合理使用，也试图给其他有关单位一个借鉴或参考作用。

1）依据《2010版中华人民共和国药典》、《2008版上海市炮制规范》规定，设定最高剂量提示，如医生开具的中药或中药饮片超出规定剂量会有提示框出现。

2）根据需要从后台抽取处方，结合临床诊断进行分析，发现问题医嘱进行后台反馈填写疑义内容。医师可通过HIS系统实时看到门急诊处方点评的结果并及时反馈，从而提高与临床沟通的及时性，提高医院处方质量，推动药物的使用规范和合理性。

3）利用HIS系统在处方上显示货位号，在药房后台打印的处方上显示货位号，根据处方上的货位号，能快速便捷找到其所在的方位，避免错发药的情况发生。

4）“进、销、存”管理信息化，做到调拨单自动化、用药统计自动化、药品盘点自动化。

研究与讨论[5]

1） 由于上海社保对医院用药实行总额预付制，某种程度上也限制了医院使用药品的选择。社区医院由于必须配备使用基本药物，费用又被2个总量控制，所以对于同一通用名下的药物，只能无奈多选低价的，这不利于区别定价与优质优价药物在社区医院的使用，也不利于患者对药品的选择。

2） 医院药房推进使用HIS系统，这是国家“十二五”规划的要求。信息化能使药房管理上一台阶，能阻止错发药、能遏制大处方、能合理用药、能减少不良反应的发生、能更好地配合新医改的实施。

3）上海药品招标新规则的特点是：限价宽松、取消竞价及保护原中标企业。只要生产企业投标符合限价、只要有上海市药检所和区药检所出具的检验报告、无违法，违规行为即可中标；且可有多家企业中标且无数量上限。这样的做法给医院挑选药品带来很大的选择空间。最近国家发改委低价药目录的出台，要求各省市价格主管部门在2014年7月1日前向社会公布本地区低价范围内的低价药品清单，各地区还可以做增补。这势必会引起一阵动荡或招标集采范围的变化，尤其是其中属于基低药的品种。

4）近年来，政府加大了对抗菌药物管理的力度。上海地区医院抗感染药品种出现数量下滑、用药金额占全部药物的份额逐年在缩小；增长率甚至出现负增长，说明抗菌药物的专项整治在上海也取得相当成效，要关注的是分级管理目录实施快2年了，不少药品已出现明显的耐药性，分级管理目录的品种肯定会发生变化。

5）医保支付制度改革将促使医疗机构的盈利模式发生改变。不久的将来，药品从医院的主要收入来源变成成本项目，医疗机构会尽量结余更多医保资金来提高盈利能力，可以相信，在上海医院改革出现质的飞跃的同时，药品的销售模式也会出现质的变化。要关注2014年5月28日出台的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》，关注相应配套政策的出台或政府各部门互相配合实施的进度，更要关注商业保险的介入将是对公立医院的一个考验。

6）优化药品供应体系是实现中国医改的关键。保证医药产品的供应，满足各层面对基本药物和特效高端药物的需求是基本。医疗健康服务产业的逐步放开和大力发展，以及互联网的渗透，有望涌现崭新的商业模式。医药流通业向物流化转变，形成新的增值服务能力，向行业服务提供商的转变。在当前药品招标、降价等政策的挑战下，医药工商强强联合将成为未来的一种趋势。我们要关注2014年5月28日国家食品药品监督管理总局下发的关于《互联网食品药品经营监督管理办法征求意见稿》的最后落实进展情况。

本文数据取自中国药学会样本医院用药数据库与中国医药工业信息中心PDB及医院处方数据库。

参考文献

干荣富. 2013年上半年22地区样本医院用药总体分析[J]. 上海医药， 2013， 34（21）： 36-40.

徐培红， 干荣富. 政策与制度始终左右着医药市场――暨2012年样本医院用药分析[J]. 上海医药， 2013， 34（9）： 32-36.

徐培红， 干荣富. 分析医院用药结构，探讨临床用药变化[J]. 世界临床药物， 2010， 31（4）： 254-256.

干荣富. 美国医院药房和社会药房运作模式给我们的启示[J]. 中国医药工业杂志， 2008， 39（1）： 65-68.

干荣富. 我国医药市场现状及行业发展探讨[J]. 中国医药工业杂志， 2013， 44（1）：100-104.

（收稿日期：2014-05-30）