连续血液滤过联合甘露醇治疗颅内高压合并肾功能衰竭的临床研究
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甘露醇在治疗高血压，脑出血以及肾功能衰竭各方面有其独特的疗效，是治疗这方面疾病的确切可行的科学方法。目前，临床上部分患者尤其是部分肾功能衰竭的老人在使用甘露醇脱水后，肾脏的负担更重，从而导致患者进入尿毒症无尿期。而连续血液滤过(Continuous Hemofiltration，CH)是一种简便有效的肾脏替代新疗法。其独特的有点特别适用于上述患者的治疗。在我院8例颅内高压合并肾功能衰竭患者进行连续血液滤过联合甘露醇的治疗后，取得了较满意的治疗效果，先将结果分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取经确诊的8例颅内高压合并肾功能衰竭患者中，男性5例，女性3例，年龄在54-74岁，脑干出血的为1例，大面积脑梗死的为4例，心肺复苏后缺血缺氧性脑病的为3例。在入院时有5例无尿（每日尿量为
1.2 急性肾功能衰竭的病理。肉眼见肾脏体积增大，质软，切面肾皮质苍白，缺血，髓质呈暗红色。镜下见肾小管上皮变平，有些呈混浊肿胀、变性、脱落，管腔内有管型及渗出物。到病期的第5－6天，坏死的肾小管上皮细胞开始新生。若基膜完整，则新生的上皮细胞很快覆盖在基膜上，使肾小管形态恢复正常。但基膜有破坏者，则上皮细胞多不能再生，缺损处由结缔组织代替。
1.3 连续血液滤过法。
1.3.1 原理。血液透析主要利用弥散原理，即由于血浆和透析液间存在不同的溶质浓度，溶质分子经半透膜从血中弥散到浓度低的透析液中，达到清除目的；血液滤过是模拟正常肾小球的滤过原理，利用对流转送机制，即由溶剂流动而致溶质清除。
1.3.2 主要类型及方法。①连续动静脉血液滤过是将导管插入动脉将血引出，经体外循环径路进入血滤器后由静脉径路流回体内的方法[1]。从血滤器的动脉侧管道持续输入肝素液，由输液泵控制流速。滤过液收集器应低于血滤器水平，其位置的高低可调节滤出液速度。CAVH主要用于溶质的去除(尿素氮、肌酐等)，纠正水负荷过重，酸碱和电解质平衡紊乱。②连续动静脉血液透析滤过的路径同CAVH，透析液流动方向与血流方向相反，即从血滤器静脉端出口流入经动脉端出口流出，可同时补充营养液。③缓慢连续超滤是在血滤器的输出管道中装入输液泵，调整泵流速使超滤速率接近于静脉输入液速率的方法。这种方法适用于少尿和无尿，而且需要输液的患者。
2 结果
在应用连续血液滤过联合甘露醇治疗以前，患者的颅内压比治疗前的颅内压值有较明显的下降，差异有统计学的意义。（t=15.835，P=0.000）其中有1例脑干出血患者在连续血液滤过联合甘露醇治疗的第2天死于多器官功能衰竭，其余7例均度过危险期。
3 讨论
在治疗颅内高压的过程中，因使用可较多的甘露醇和一些会损害肾的药物，常常会引起急性的肾功能衰竭。怎样有效预防肾功能衰竭的老年患者脑血管意外后继发的颅内高压现已经成为脑血管病治疗的的一大难点。
甘露醇静脉在注射后立刻进入细胞外液而不进入细胞内[1]，眼内压和颅内压会在注射15min后降低，达带峰值约要30~60min，一般可以维持3~8h。甘露醇为单糖，在体内不能被代谢，经肾小球滤过后在肾小管内很少被吸收，产生渗透吸收，能够有效的起到组织脱水的作用。而且通过提高血浆渗透压使得组织内水分进入血管，从而消除组织水肿，减轻眼内压和颅内压和减少脑脊液的容量。2g甘露醇可产生11mOsm的渗透浓度,注射50g的甘露醇可使1000mL的细胞内水转移至细胞外。然而肾功能衰竭的病人不可以把甘露醇脱出的水排出体外，这样做不仅不能降低颅内压，而且会把它们积累在体内，从而引发严重的肾毒性。甘露醇的半衰期为50min，当存在急性肾功能衰竭的情况下却延长至6h。所以，在这次研究中我们选择在甘露醇输入2.5h后，等待脱水高峰期时再进行连续血液滤过治疗，将甘露醇从水肿细胞内脱出到血管内的水排出体内，同时将体内剩余的甘露醇缓慢滤除体外，减少其在体内蓄积的蓄积时间，防止加重肾病损害。
连续血液滤过膜的截留分子量一般可达到50000，炎症介质和细胞因子等中分子物质可以被清除，这是单用甘露醇所不具有的优势。本组8例患者中有6例在连续地血液滤过治疗后颅内压显著降低，只有2例出现脑干出血。因此经观察得大量脑出血的患者不宜使用甘露醇来降低颅内压。
此临床实践表明连续血液滤过与甘露醇的联合同时使用在治疗颅内高压合并肾功能衰竭的治疗上有很好的效果，与罗大明[2]等进行的分析研究而得出的结论是相同的。伴随着人口老龄化时代的来临，在以后的临床工作中将碰到更多的脑血管意外并继发颅内高压伴有老年肾功能衰竭的患者，希望本研究会对广大的临床工作者有所借鉴和帮助。
参考文献
[1] 董公芝，王鹏.甘露醇治疗脑血管病并发急性肾衰竭临床分析[J].实用医技杂志，2008，15（33）：4776-4777
[2] 罗大明，王娟，马玉田,等.连续性静脉血液透析滤过在重型颅脑外伤合并急性肾功能衰竭中的应用研究[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（12）：1837-1839