广州市荔湾区社区2型糖尿病肾病进展状况研究

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doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.19

摘 要 目的：观察2型糖尿病在常规治疗情况下，其肾脏病变的进展状况。方法：用前瞻性的研究方法，将480例符合2型糖尿病和糖尿病肾病患者分为正常白蛋白尿组、微量白蛋白尿组和临床肾病组，各组均用常规控制血糖、血压，以及糖尿病饮食、糖尿病教育和其他对症治疗。检测尿微量白蛋白排泄率（UAER）、尿白蛋白/肌酐比值（A/C）、内生肌酐清除率（Ccr）、糖化血红蛋白（HbA1C）、平均动脉血压等指标。结果：开始接受治疗时各组平均动脉压、糖化血红蛋白差异无统计学意义（P>0.05）；试验结束时血压、糖化血红蛋白与试验前比较有显著下降（P

关键词 糖尿病肾病 社区医疗 2型糖尿病

Abstract Objective：To observe progressive state of diabetic nephropathy with conventional therapy in type 2 diabetes mellitus.Methods：480 patients with diabetic nephropathy in type 2 diabetes mellitus were divided into normal albuminuria group，microalbuminuria group and clinical nephropathy group in random and prospective method.All patients were administrated by conventional therapy，included controlling blood glucose and blood pressure，diabetic diet，diabetic life style instruction and other symptomatic treatment.Theses indexes were determined，such as urinary albumin excretion rate（UAER），urinary albumin：creatinine ratio（A/C），creatinine clearance（Ccr），glycosylated hemoglobin（HbA1C），mean arterial blood pressure（MABD）.Results：There were no significant difference among three groups for HbA1C and MABD before the trial（P>0.05）.The level of blood pressure and HbA1C descended significantly after the trial than those before the trial（P

Key words diabetic nephropathy；community medical treatment；type 2 diabetes mellitus

糖尿病的发病率逐年升高，据统计，普通人群发病率10%左右，随之而来的糖尿病肾病的发病率也在加速上升。在社区服务中心和临床工作中，发现糖尿病患者从诊断确立之后，其肾脏病变进展速度非常之快，从微量蛋白尿到临床肾病的出现，在某些患者中仅仅只需要3～4年的时间。2009年6月～2013年6月收治糖尿病患者480例，就其肾功能、尿白蛋白排泄进展状况总结分析如下。

资料与方法

本组480例，女224例，男256例，年龄35～70岁，开始实验时糖尿病肾病患者Ⅳ期160例、Ⅲ期180例、Ⅰ期和Ⅱ期140例。

诊断标准：①2型糖尿病诊断标准：根据WHO、我国糖尿病学会1999年10月经过讨论决定采用的糖尿病病因学分型新标准为其诊断标准[1]。②2型糖尿病肾病诊断及分期标准：明确诊断为2型糖尿病，除外其他可能造成的肾脏损伤，参照Mogensen分期标准[2]。

入组标准：①年龄18～70周岁；②符合2型糖尿病和糖尿病肾病的Ⅰ～Ⅳ期诊断标准；③除外泌尿系统感染、心衰、酮症以及其他肾病等。

治疗方法：所有实验对象分为3组，即临床肾病组（Ⅳ期）、微白量蛋白尿组（Ⅲ期）和正常白蛋白尿组（糖尿病肾病Ⅰ期+Ⅱ期），所有实验对象均用各自合适的降糖口服药物或是胰岛素来控制血糖，对血压的控制采用口服降压药物，以及进行糖尿病教育、糖尿病饮食和其他对症支持治疗。各组在用药方法、途径和种类上差异不具有统计学意义。

检测指标和方法：①血压以mmHg表示，以试验开始后和试验结束前1周内2次/日共14次的平均动脉血压平均数作为每例患者的血压数值；②尿白蛋白/肌酐比值，以mg/g肌酐表示，血尿肌酐用苦味酸比色法测定；③糖化血红蛋白用低压高效离子交换法检测，以百分数（%）表示；④内生肌酐清除率（Ccr）用公式：Ccr=（140-年龄）×体重kg/[72（男）或85（女）]×血肌酐（mg/dl）计算，用标准体表面积1.73m2矫正，以ml/分表示；⑤尿微量白蛋白排泄率（UAER）：尿白蛋白用放免法、微量白蛋白检测仪检测，以μg/分表示，以上指标试验前后3个月内连续检测两次的平均值作为该例患者的数值。

统计学处理：所有数据均用SAS9.1统计软件进行数据分析，计量资料（x±s）表示，采用单因素方差分析（One-Way ANOVA）进行处理，计数资料用χ2检验；每两个均数间的比较根据方差齐性检验（Homogeneity-of-Variance），当总体方差齐同时选择Bonferroni法、当方差不齐时选择Tamhane’s T2法；检验水准α=0.05。

结 果

试验前后血压、糖化血红蛋白变化：开始接受治疗时正常蛋白尿组、微量蛋白尿组和临床肾病组平均动脉压、糖化血红蛋白差异无统计学意义（P>0.05）；试验结束时这两项指标与试验前比较有显著下降（P

各组按年计算的尿白蛋白排泄率（UAER）、尿白蛋白/肌酐比值（A/C）增加量：平均每年UAER和A/C的增加量3组都表现为进行性升高，其中以临床肾病组升高速度，与其他两组比较差异明显，且具有统计学意义（P

平均每年内生肌酐清除率（Ccr）、血肌酐（Cr）变化值：Ccr平均每年3组都表现为进行性下降，其中以临床肾病组下降最为明显，Cr三组也均有升高，亦是以临床肾病组上升最高。见表3。

各期病情进展的病例数比较：正常白蛋白尿组发生进展28例（20.00%），其中进展到临床肾病期8例（5.71%）；微量白蛋白尿组发生进展60例（33.33%），其中进展到肾功能衰竭期16例（8.89%）；临床肾病组进展到肾功能衰竭期64例（40.00%）。从正常白蛋白尿到临床肾病各组进展病例数的百分比有增加，经χ2检验，临床肾病组与正常蛋白尿组差异有统计学意义（Pearson χ2=8.961，P0.05）。见表4。

讨 论

2型糖尿病一般起病比较隐匿，在确诊时一般都比较晚，病程一般都较长，常规检查中发生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的概率比较高，有研究显示，如果在此期间不进行系统有效的治疗，约20%的患者会逐渐发展为终末期肾病，有20%～40%的微量白蛋白尿患者会进展到大量蛋白尿[3]，2型糖尿病患者终末期肾病发病率不高，是因为此型患者常常年龄较大，病人常伴有冠心病等心血管病或其他躯体疾病，多数因这类疾病而过早去世。因此而没有发展到终末期肾病这一阶段，由此看来，实际上发展至终末期肾病的发病率会远高于现在数值。本实验研究结果显示，微量蛋白尿组5年间33.33%的患者进展到临床肾病，其中8.89%的患者发展至肾功能衰竭期；而正常蛋白尿组也有5.71%的患者发展到临床肾病期，这与既往研究结果较为一致。

一项长达9～14年的研究资料显示，有27.5%的糖尿病肾病（包括1型和2型糖尿病）患者发生进展，其进展速度与HbA1C值、血压明显相关[4]。大量的临床研究资料显示，糖尿病肾病的主要危险因素有高血脂、高血压、高血糖等，把血脂、血压以及血糖都控制在一个较好的范围内可以使糖尿病肾病的进展变慢，有效的使尿白蛋白的排泄量大大减少[5～7]。本实验结果显示，所有实验对象的糖化血红蛋白都较正常值高，除正常蛋白尿组以外，其余两组血压也高于正常范围，这提示本实验中患者的血压、血糖没有得到很好的控制，这有可能是造成肾功能逐渐变差的一个重要原因。另外，本实验结果还表明，除临床肾病组与正常蛋白尿组在血压和血糖的控制方面具有明显的差异以外，其他各组间血压、血糖控制水平差异不明显，不具有统计学意义，但是，其尿白蛋白排泄率（UAER）和尿白蛋白/肌酐（A/C）值的增加速度和肾功能进行性下降的速度均差异明显，具有统计学意义，这表明肾脏疾病的加速进展，除了与血压、血糖控制不好有关以外，还与UAER进行性增加有关。既往研究显示，UAER和A/C比值除了是糖尿病肾病诊断的主要指标之一以外，它们的增加更是糖尿病肾病发展至终末期肾病，甚至是心血管事件的发生率和死亡率明显增加的重要危险因素。持续的微量白蛋白尿异常与视网膜病变、脂代谢紊乱、动脉硬化以及死亡率的增高具有明显的相关性[8，9]。本实验的研究结果显示，肾功能与UAER和A/C比值的增加呈一个明显的负相关，即使在患者的血糖和血压控制没有明显差异的条件下，由于尿白蛋白的排泄量增加也会导致患者的肾功能快速下降，这些都表明，对于糖尿病肾病的患者除了要把血压和血糖控制在一定范围以外，还需要增加对蛋白尿的处理，这在糖尿病的早期阶段显得尤为重要，因为这样可以降低心血管事件的发生率和死亡率、使糖尿病肾病进展速度变慢[10]。

参考文献

1 Bloomgarden ZT.International Dia-betes Federation Meeting 1997.Type2 diabetes，its prevalence，causes and tre-atent.DiabetesCare，1998，2（5）：860-865.

2 Mogensen CE.Microalbuminuria，blood pressure and diabetic renal disease：origin and development of ideas.Diabetologia，1999，42（3）：263-285.

3 American Diabetes Association.Diabetic nephropathy.Diabetes Care，2003，26（1）：942-948.

4 Gilbert RE，Tsalamandris C，Bach LA，et al.Long-term glycemic control and the rate of progression of early diabetic kidney disease.Kid-ney Int，1993，44（4）：855-859.

5 管乐，郑少雄.2型糖尿病肾病危险因素[J].中华肾脏病杂志，2006，22（1）：18.

6 甄明富，谭晓军，邝树均.缬沙坦联合阿魏酸钠治疗早期糖尿病肾病的临床研究[J].实用全科医学，2006，4（6）：650-651.

7 The American Diabetes Associatian Inc.Nephropathy in Diabetes.Diabetes Care，2004，27：79-83.

8 王晓军，文星，何丽蓉，等.微量白蛋白尿与糖尿病视网膜病变的关系[J].广东医学，1999，20（9）：709-710.

9 Keane WF，Zhang Z，Lyle PA，et al.Risk scores for predicting outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy： the RENAAL study.Clin J Am Soc Nephrol，2006，1（4）：761-767.

10 Zeeuw D.Albuminuria：a target for treatment of type2 diabetic nephrop-athy.SeminNephrol，2007，7（2）：172-181.