徐珊应用膏方辨治脾胃病经验撷菁
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关键词 膏方 脾胃病 徐珊 中医药疗法
膏方是中药剂型之一，通常用以滋补强身、保养脏腑、祛除病邪、消除病痛，又称之为膏滋、药膏等。膏方治疗疾病起源于宋代，盛行于明清，流行于现代。膏方不仅是滋补强壮的药品，更是治疗慢性疾病的最佳剂型。长期以来，在临床实践中得到广泛应用，发挥着独特的功用，在祛除疾病、改善体质、补益虚赢等方面功不可没。近年来，冬令进补，膏方盛行，但观其方药，多滋补叠进，有失允当。吾师徐珊教授应用膏方治疗脾胃病，在治法上推崇吴鞠通“中焦如衡，非平不安”之说，并强调“补治结合、补清结合、补行结合、补消结合”四个原则。现将徐师运用膏方辨治脾胃病的经验整理如下。
1 补治结合
随着医学的发展和人民生活水平的提高，近年来临床疾病谱有了很大的改变，人们对疾病的认识也有了许多变化，膏方已不再是单纯的补益剂，而成为人们治疗疾病的一种方法。膏方的制订虽以“补”为主，但徐师认为应进补和治病相结合，注意辨证施治，明察体质的寒热虚实，阴阳气血偏胜偏衰，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。正如《素问・阴阳应象大论》所言：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之。”补法的应用大有学问，临床大致分为峻补、缓补、大补、平补、清补、温补等，宜“谨守病机，各司其属”。如果一味地投补，补其有余，实其所实，往往会适得其反。
2 补清结合
慢性脾胃病病情复杂，但究其病因病机，不外乎本虚标实，脾胃亏虚为本，气滞湿热闭阻为标。故应根据不同阶段、不同病情，采取不同的治疗方法。病情缓解趋于向愈者，正气已亏，必须把握时机，鼓舞正气，投膏方以补虚。恐余邪未净，可兼清余邪。虽以补为主，但应选用性缓平和之品，调补阴阳，补而不滞，辅以清化余邪之品，从而补中有泻，祛邪扶正。如湿热阻滞为甚者，则宜清热化湿，投以黄芩、蒲公英等药，要兼顾周全，以免加重病情。
3 补行结合
补虚药大多药性比较滋腻，难以消化，而脾胃既病，胃气已伤，消化功能较差，此时用补益之剂，可能会加重脾胃的负担，出现消化不良、腹胀等症状，即“虚不受补”。因此在膏方中宜加入理气行血药，如佛手花、玫瑰花、代代花、川朴花、绿梅花、陈皮、砂仁、枳壳、柴胡、郁金等理气和胃药，赤芍、丹参、延胡索、红花、仙鹤草等活血行血之品。
4 补消结合
膏方不仅用于虚证，也能治疗实证。许多膏方补虚与祛邪药物的比例，很难分出孰轻孰重，也有以祛邪为主的膏方。在邪盛、正不甚虚的情况下侧重祛邪，同样可以“使邪去正自复”，达到“不补之中有真补存焉”的目的。“虚则补之，损者益之”，虽为定论，然药物之效，必赖脾土的运化功能。脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃有消化、吸收、输布的功能，是人体不断化生气血、充养精微的源泉。所以进补中尤当重视健脾运胃之法，一则脾统四脏，能帮助药物吸收；一则动静结合，可使补而不滞。胃气一败，则百药难施。因此，素有脾运不健者，忌厚味滋腻之品，当用温中运脾、消食导滞之辈。如太子参、炒党参、炙甘草、炒白术、茯苓、怀山药等甘平之剂补益脾气；焦山楂、鸡内金、炒谷芽、炒麦芽等消食导滞。此外，补消结合的“消”还含消痰之意，由于慢性脾胃病大多脾胃亏虚，脾失健运，气不化津，则痰浊内生，因此在膏方中宜加入半夏、竹茹、浙贝母等化痰之品，痰消则脾胃得健。
徐师认为膏方之制定，首当重视辨证论治，调和脾胃。膏方应重在治病，而并非以补为重。用药要讲究口味，避免浊剂、重剂败胃，如刺猬皮、乳香、没药、乌药等味苦碍胃之品，尽量避免使用。宜选用花类清香之品，如佛手花、玫瑰花、代代花、川朴花、绿梅花、扁豆花等。不宜用辛香之剂燥补，如陈皮、木香、厚朴、苍术等，是耗散之剂，故当慎用。膏方能调节脏腑阴阳气血，集补泻于一炉，补中有清、补中有行、补中有消、补不恋邪、泻不伤正，补虚泻实并重，脏腑气血同治，为防治慢性脾胃病的有效方法。
5病案举例
5.1 例1：张某，男，43岁。2008年12月20日初诊。患者近3年来，因工作繁忙，饮食不节，起居无时，反复出现胃脘隐痛，嗳气时作，夜寐欠安，身倦乏力。舌质偏红、苔薄白腻，脉弦细。胃镜检查提示：慢性浅表萎缩性胃炎(活动性)。B超检查提示：脂肪肝。血甘油三酯3.75mmol/L，胆固醇6.88retool/L，。此为气阴两虚，胃气失和，浊滞不化所致。治拟益气养阴化浊。处方：生黄芪、北沙参、泽泻、生米仁、怀山药、制黄精、生山楂、夜交藤各30g，天冬、麦冬、制玉竹、郁金、炒白术、猪苓、茯苓、枸杞子、鸡骨草、水飞蓟子、凤尾草、杜仲各15g，铁皮石斛12g，浙贝母、川贝母、姜竹茹、炒黄芩、宣木瓜、怀牛膝、川朴花、绿梅花、鸡内金、合欢皮、佛手片各10g，姜半夏9g。另加阿胶、黄酒、冰糖各500g，烊化入膏。每日早晚空腹各一匙。嘱其加强身体锻炼，注意起居有时，忌食肥甘厚味及酸辣、不易消化之物。共服2个月后，患者胃脘部隐痛、嗳气均已消失，夜寐好转，精神状态明显改善。复查血脂已降至正常范围。2009年12月患者再次复诊，已无明显不适，要求再次膏方调理体质。
按：慢性浅表萎缩性胃炎属于中医“胃脘痛”、“痞证”范畴。徐师认为，本病多属本虚标实之证，脾胃虚弱为其本，浊滞不化为其标。治疗以益气养阴为主，兼以理气和胃、清热利湿化痰。方中以生黄芪、北沙参、天冬、麦冬、制玉竹、生米仁、怀山药、制黄精、铁皮石斛、炒白术、猪苓、茯苓、枸杞子健脾益气养阴；郁金、川朴花、绿梅花、佛手片理气和胃；姜半夏、姜竹茹、浙贝母、川贝母、炒黄芩、鸡骨草、水飞蓟子、凤尾草、宣木瓜、泽泻清热利湿化痰；佐以生山楂、鸡内金消食健胃；怀牛膝、杜仲补益肝肾；合欢皮、夜交藤安神定志。全方消补兼施，消而助补，相得益彰。
5.2 例2：周某某，男，19岁。2009年11月29日初诊。患者半年前因高考复习紧张，出现食少体倦，入睡困难，健忘，形体消瘦，面色萎黄。苔薄腻，脉弦细滑。此为脾胃不足，胆郁痰扰所致。治拟健脾和中、豁痰解郁。归脾汤合温胆汤、五花饮加减治之。处方：生黄芪、夜交藤、炒党参、北秫米、炒米仁、青龙齿、炒山药、红枣各300g，郁金、制香附、炒白术、猪苓、茯苓、柏子仁、谷芽、麦芽各150g，竹沥半夏90g，川朴花、大腹皮、天竺黄、炙远志、姜竹茹、绿梅花、浙贝母、川贝母、玫瑰花、炙鸡金、炒黄芩、佛手花、石菖蒲、合欢皮、扁豆花、益智仁、连翘、生甘草各lOOg，灯心草30g。另加阿胶、黄酒、冰糖各500g，烊化入膏。每日早晚空腹各一匙。同时嘱其保持心情舒畅，睡前不喝浓茶、咖啡，按时就寝。共服2月余，患者夜寐好转，精神渐振，胃纳尚佳，面色转佳。
按：脾胃居中，功主纳运，为气血生化之源。患者因高考复习紧张，思虑过度，思伤脾，脾胃不足，气血乏源，故食少体倦，形体消瘦，面色萎黄。营血不足，不能上奉于心，以致入睡困难，健忘。《景岳全书・不寐》言：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”脾胃虚弱，脾失健运，胃中痰饮邪热胶结，胃失和降，痰热随胃气上逆而犯胆腑。胆为阳木，职司决断，为中清之官，痰热郁扰，使其欲清不得，欲静不能，故夜寐不安，苔薄腻，脉弦细滑。故所拟方中，生黄芪、炒党参、炒白术、北秫米、红枣、猪苓、茯苓、炒米仁、炒山药、扁豆花、甘草健脾补气；竹沥半夏、天竺黄、姜竹茹、浙贝母、川贝母、炒黄芩、石菖蒲清热豁痰；川朴花、大腹皮、郁金、制香附、绿梅花、玫瑰花、佛手花、合欢皮理气解郁；夜交藤、炙远志、柏子仁、青龙齿、连翘、灯心草宁心安神；益智仁补肾增智；炙鸡金、谷芽、麦芽消食和中。诸药同用，共奏扶中助运、豁痰解郁之功，故收桴鼓之效。