肺结核误诊4例报告

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.215

病历资料

2005～2008年收治结核病患者15例,误诊4例。其中男2例,女2例,年龄18～85岁。

例1:患者,女,80岁。因“咳嗽、咳痰伴发热15个月”入院。13个月前在上海医科大学附属医院行肺部CT检查诊断为右上肺癌。未予手术、化疗及放疗。入院检查:T 38.1℃、BP 130/70mmHg。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性音,HR 90次/分,律齐。腹平软,肝脾肋下未及,四肢关节无畸形。入院查胸片:右上肺肿块,直径约1.5cm,边缘分叶。血常规:白细胞10.8×109/L,中性比例78%,诊为右上肺癌伴感染收入院。入院予抗炎治疗10天后复查胸片,病灶无明显变化,遂转入市肺科医院行纤维支气管镜检查发现抗酸杆菌阳性,予抗结核治疗后热退,肺部病灶消失。

例2:患者,男,18岁。因“发热10天”入院。入院检查:T 39℃,BP 110/70mmHg。两肺呼吸音粗,未闻及干湿性音,HR 110次/分,律齐。腹平软,肝脾肋下未及。全身未见皮疹。四肢关节无畸形。入院查胸片:两肺部纹理增粗,血常规:白细胞7.8×109/L,中性比例65%,淋巴比例34%,肥达氏反应阴性。抗“O”、类风湿因子阴性。入院予抗炎抗病毒治疗,体温持续不退,后转入市肺科医院予诊断性抗痨治疗,14天后体温渐退。

例3:患者,女,33岁。因“咳嗽伴发热7天”入院。发热以午后为甚,无咯血及盗汗,入院前在一家三甲医院诊断为:右下肺炎。入院后查血常规示:白细胞6.8×109/L,中性比例67%,予“青霉素、氨苄西林舒巴坦”抗炎治疗1周,仍发热。遂查痰涂片找结核杆菌示:抗酸杆菌阳性,修正诊断为:开放性肺结核。

例4:患者,男,85岁。因“发热伴咳嗽10天”入院。原有“2型糖尿病”史。入院查胸片示:左下肺炎。血常规示:白细胞8.6×109/L,中性比例75%,淋巴比例23.8%。诊为左下肺炎,予抗炎治疗1周,患者仍发热。遂行PPD试验示(+++);痰涂片找结核杆菌阴性。修正诊断为:肺结核。

讨 论

近年来结核病发病率呈上升趋势[1],不典型结核患者逐渐增多,误诊、漏诊亦增加。误诊原因分析:①对本病认识不够,对患者主诉不够重视。非专科医生思路过窄,往往只想到常见病、多发病而忽视了肺结核病,因而未能做全面检查,同时满足于某一疾病的诊断,而忽视了结核病的存在。②临床症状不典型:大部分肺结核患者缺乏午后低热、盗汗、乏力等结核中毒症状。③X线不典型:不典型肺结核病变在X线上几乎可以出现任何影像块影、球形影易被误诊为肺癌,尤其在老年人。④老年肺结核的误诊:近年来老年肺结核有逐年增高趋势,有呼吸系统疾病的老年患者要多考虑肺结核的可能。特别对于合并有慢支、肺气肿、肺心病的老年人,常因合并症掩盖或混淆了肺结核的临床症状,给临床诊断增加了一定的难度。有慢性疾病如糖尿病、肿瘤等的老年患者,由于免疫能力下降,更是结核的高发人群[2]。⑤过分依赖三级医院,而忽视了痰找抗酸杆菌这种简便易行、费用低廉且结果可靠的检查方法及结核菌素试验在临床的使用。⑥对于肺癌的诊断,除了有影像学依据外,更要重视病理学方面的证据。

减少误诊措施:①提高对结核病的警惕性;②提高临床医师对不典型肺结核临床表现的认识;③增强对肺结核不典型胸部X线表现的认识;④重视痰查结核杆菌及结核菌素试验这些简单易行的诊段手段的使用;⑤重视病理诊断和临床治疗性诊断;⑥对有慢性病的患者更要重视肺部体征的鉴别诊断。

参考文献

1 盛瑞媛.长期发热的病因诊断方法.中国实用内科杂志,2000,20(11):643-644.

2 韩万松.15例老年肺结核X表现分析.中国防痨杂志,2000,22:112.