喉镜直视下双置管抢救重度有机磷农药中毒48例临床分析
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有机磷农药中毒是急诊科常见的危急病症，病情变化快，病死率高。患者易并发呼吸衰竭、昏迷、肺水肿。早期洗胃清除毒物及早期气管插管辅助呼吸，均同等重要，但是临床工作中经常遇到气管插管后胃管置入困难或先置胃管后气管插管困难，故对重度有机磷农药中毒喉镜直视下同时置气管插管和胃管，能节省时间，方便抢救，提高抢救成功率。2005年3月～2010年12月抢救重度有机磷农药中毒患者48例，并与32例回顾性常规治疗组对照，现报告如下。
资料与方法
治疗组48例，男17例，女31例，男女比例1:1.8，年龄18～78岁，平均60.4岁。均符合有机磷农药重度中毒诊断标准［1］。服药途经均为自服农药，服药量50～250ml。中毒种类敌敌畏中毒12例，乐果中毒8例，氧化乐果中毒15例，甲胺磷中毒7例，马拉硫磷中毒3例，复合农药中毒3例。服毒至抢救时间0.5～2小时。平均住院天数7.8±3.2天。合并精神疾病6例，脑血管疾病4例，肿瘤5例，结缔组织病3例。对照组32例，男20例，女12例，比例1:1.6，平均年龄与治疗组无差异。
主要症状与体征：治疗组昏迷26例，呼吸困难22例，大汗28例，口吐白沫13例，紫绀8例，休克4例，双侧瞳孔针尖样大小18例，双肺大水泡音22例，心率慢28例，心率快20例，肌颤17例。对照组与治疗组无统计学差异。
实验室检查：所有患者均在入院后行胆碱酯酶检查均符合重度中毒标准，低于正常值的30%。
治疗方法：两组均采用：①在急诊科给予洗胃机洗胃，入EICU后给予留置胃管反复洗胃，4～6小时1次。300～500ml/次，持续1～3天。②应用肟类复能剂氯磷定0.5～1.0，每2～3小时肌注1次，疗程3～7天。③迅速达到并维持轻度阿托品状态。④呼吸衰竭者能及时应用呼吸机辅助呼吸。⑤有肺水肿及意识障碍者给予脱水及营养神经药物治疗。⑥休克患者给予补液、应用血管活性药物。⑦发生中毒性心肌炎给予营养心肌治疗。⑧为预防消化道出血给予抑酸药物。⑨存在感染证据时给予联合应用抗生素抗感染治疗。
统计学处理：所有数据以（X±S）表示。应用SPSS 11.5统计分析软件处理实验数据，两组间比较用t检验，样本构成比用X 2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
治疗组：48例患者抢救成功32例，其中16例死于多脏器功能衰竭。平均住院天数7.8±3.2天；对照组32例患者抢救成功13例，死亡19例，平均住院天数11.2±2.1天。两组统计学比较有显著差异，见表1。
讨 论
有机磷农药中毒是急诊科常见的危急病症，病情变化快，病死率高。及时抢救及早期洗胃是治疗的关键，而且患者易发生呼吸衰竭，故早期气管插管辅助呼吸并清除呼吸道分泌物，减少返流误吸也很重要。传统的抢救理念，是对中毒患者先洗胃，出现呼吸衰竭时再插管，往往耽误抢救时机。
对于经口中毒，洗胃以服毒后6小时内最有效，且洗胃的原则：早期、反复洗，彻底洗。而且张文武主编的《急诊内科学》第2版提出对深昏迷呼吸衰竭者，先行气管插管后，再下胃管洗胃，洗胃管宜留置24小时间断洗胃。
气管插管作为抢救呼吸衰竭的常规抢救措施不容置疑，对于有机磷农药中毒患者，保持呼吸功能是能否抢救成功的关键。呼吸衰竭是有机磷农药中毒死亡的首要因素，一旦呼吸衰竭将迅速出现呼吸循环衰竭，此时患者不但面临死亡，而且给予体内的药物也不能迅速到达药物作用的受体或部位，药物不易奏效。因此维持患者的呼吸循环功能不仅是抢救中毒患者的首要措施，也是解毒药物发挥疗效的基础。
针对临床工作中遇到的重度中毒患者气管插管后置胃管困难或下胃管后气管插管困难，2005年3月提出喉镜直视下同时置气管插管和胃管，共治疗患者48例，取得了较好的治疗效果。
该技术的优点：①避免以往单纯重视洗胃或单纯重视气管插管，防止洗胃过程中突然呼吸衰竭及心跳骤停而引起的措手不及，同时还能防止气管插管后胃管置入困难，减少了切开洗胃的机会，而且也避免了置胃管后气管插管困难；②喉镜直视下食管及气管视野暴露较清晰、直观，置管较容易，节约了时间，提高了成功率；③避免了洗胃过程中胃内容物返流引起吸入性肺炎或窒息；④根据病情一般先置气管插管；⑤如气管插管时误插入食管，可先保留气管插管，拔出管芯，将涂有石蜡油的胃管置入，退出气管插管，放入管芯后再次置入气管插管；⑥双置管为抢救有机磷农药中毒创造了条件。保留胃管可反复洗胃减少胃内残留毒物，并减少因肠肝循环而引起的中毒反应。可进食进水防止能量不足及水电解质紊乱，还可应用药物防治应激性溃疡，还可吸痰保持呼吸道通畅，必要时应用呼吸机辅助呼吸。
有资料显示［2］，重症有机磷农药中毒致多脏器功能衰竭的发生率21.25%～40.5%，病死率67.65%～75.3%；而且有资料显示［3］，急性有机磷农药中毒后并发的呼吸肌麻痹可使病死率增加20%～30%，早期采用喉镜直视下双置管配合各种综合治疗抢救重度中毒患者，使抢救成功率由40.6%提高至66.67%，死亡率由59.37%下降至33.33%，平均住院天数明显缩短，统计学比较有显著差异。
因此临床工作中正确把握适应证，凡有昏迷、肺水肿、呼吸衰竭的患者早期喉镜直视下双置管，能明显提高抢救成功率，不良反应小，简单方便，急诊医务人员均可应用，同时也适用于其他危重症需气管插管和鼻饲的患者。
参考文献
1 张文武.急性有机磷农药中毒.急诊内科学.北京:人民卫生出版社,2007:628.
2 李艳辉,姜兴权,孙宏志,等.IL-6、IL-10及TNF-a在急性有机磷农药中毒引发MODS中的作用及临床意义［J］.中国急救医学，2006，26（11）:804-805.
3 王大军,肖丽.急性有机磷农药中毒呼吸肌治疗进展.菏泽医学专科学校学报,2009,21（1）:8.
表1 两组治疗结果比较