徐敏华教授辨证治疗郁证经验介绍

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徐敏华教授是上海市名中医，享受国务院特殊津贴专家，先后师从姜春华、张伯臾等多位全国著名老中医，临床治疗心脑血管疾病、精神心理疾患、及妇科病症每有验效。论医理能化繁为简，强调人体阴阳平衡、脏腑气血调顺为要。笔者有幸跟随老师坐诊，亲聆教诲，收益颇丰，谨录徐老师治疗郁证经验于此。

本文“郁证”指心情抑郁，七情内伤引起脏腑功能失调，情绪不宁，胸部满闷，易怒欲哭，或咽中如有异物吞之不下为主要症状，类似西医抑郁症范畴。[1]

1 探讨郁证病因病机

中医认为情志抑郁，气机郁结，五脏气血失调为“郁证”的病机关键。医圣仲景在《金匮要略》中最早记载了百合病、脏躁、梅核气、奔豚气等病证，但对情志郁的辨证论治奠定了基础。[2]

2 辩证以五脏气血阴阳失调为本，兼顾气血痰火偏盛

郁证属于情志疾病，中医理论认为五脏藏而不泄，情志活动以五脏所化生精气为基础，五脏功能失调为郁证辩证重点。宋代陈无择就明确揭示了七种情志的异常变化中医郁证理论的历史发展源流探析引起内脏生郁的病理关键。[3]

郁证发病多由肝气郁结，横逆犯脾，而形成肝郁脾虚证；脾虚气血生化乏源，心失所养则致心脾两虚证；故肝郁脾虚证、心脾两虚证是郁证常见证候[4]。脏腑功能失调，产生气血痰火湿食等病理产物，则可见其他证型：肝郁痰阻、气滞血瘀型等。明代朱丹溪认为多种因素均可使人体气血怫郁而产生郁证，并具体提出“六郁”学说加以阐发。他指出：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”。可见导致六郁的病机关键是气血怫郁，并因此而产生多种病证。《丹溪心法.六郁》：还明确提出了气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁等六郁病证。且六者相因为病，关键则是气郁，治疗当以顺气为先。[5]

徐教授强调郁证的发生以肝气郁结，脾虚失运，心神失养为核心，郁久伤及五脏，累及肝心脾肾，进而出现郁火、痰湿、疲血，日久致气血阴阳亏虚则虚实夹杂，五脏功能失调。故辩证多从本虚标实入手，治疗上扶正与祛邪兼顾。

3 脏腑辩证论治

3.1肝郁气滞：肝气郁结，血行不畅，浊阴上逆，扰乱神明而变诸症：胸胁胀痛、精神抑郁、烦躁易怒、口苦、胸闷，舌红，脉弦。治宜疏肝解郁。

3.2气滞痰阻 症见精神抑郁，胸中窒闷，或兼胁肋胀痛，咽中如有物梗阻，吞之不下，之不出，苔白腻，脉弦滑。 治宜行气开郁，化痰散结。

3.3肝阴亏虚 症见情绪不宁，急躁易怒，眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，或头痛且胀，面红目赤，舌干红，脉弦细或数。 治宜补养肝阴，滋水涵木。

3.4心阴亏虚 症见情绪不宁 ，心悸 ，健忘 ，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数。 治宜滋阴养血，补心安神。

3.5心脾两虚 症见多思善虑，表情淡漠，心悸胆怯，健忘失眠，面色无华，头晕乏力，体虚倦怠，不欲言语，舌质淡，脉沉细。 治宜健脾养心，补益气血

病案：

郁某，男，79岁，2012年8月28日首诊。症见：焦虑心悸，心虚胆怯，少寐心烦，胸闷脘痞，纳呆便溏，苔白腻舌嫩脉细滑。详问病史：患者退休后情志抑郁。拟诊“郁证”，辨证属肝郁脾虚，心神失养；治宜疏肝解郁，安神除烦。方药：蒲金散加四七汤（半夏茯苓紫苏厚朴）加四逆散（柴胡白芍枳实甘草）加减；组方： 藿苏梗12 川朴9姜半夏15茯神15 柴胡12枳壳12黄芩12 远志9制胆星15八月扎18豆蔻6 瓜蒌皮30陈皮12白术12白芍12焦楂曲各30夏枯草15石决明30。连进14剂。

复诊，心烦焦燥，紧张焦虑，夜寐不安等症较前好转。伴头紧束感，夜尿频，每晚5次，舌质暗红，苔薄黄脉细弦。治宜镇肝熄风，安神定志；方拟：蒲金散加四七汤加四逆散加减；组方： 柴胡12 枳壳12白术芍12苏梗12川朴9 姜半夏12麦冬15益智仁12远志9 柏子仁18 山羊角片15 夏枯草15石决明30 青礞石30生铁落30 小川连5八月扎18茯神15淮小麦30。再进14剂。

三诊，情绪焦躁平稳，心虚胆怯好转，睡眠转佳；头紧束感好转，偶有心慌、心悸发作。舌红齿痕苔薄白脉细弦。治则不变，守原方去川芎 白芷，加麦冬15小川连6。长期巩固治疗，病情平稳。

按：早在《内经》就有关于郁证病机和治则记载。《金匮要略·妇人杂病》篇提出了“脏躁”及“妇人咽中如有炙脔”等证，实质上是郁证的主要临床表现。《丹溪心法·六郁》开始将本病作为一个独立病证论述，首创“六郁”之说，即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁等六种，其中以气郁为先，然后才有诸郁的形成。六郁一般多属实证，若病久伤及心、肝、脾三脏气血，则多属虚证。此患者因情志不舒，肝郁气滞而至少寐心烦，胸闷脘痞，纳呆便溏，焦虑心悸，苔白腻舌嫩脉细滑，乃虚失夹杂之症。

四逆散出自《伤寒论》，方用柴胡、枳实（壳）、白芍、炙甘草；透邪解郁，疏肝理脾；主治肝郁脾虚。四七汤出自《宋·太平惠民和剂局方》，方用半夏、茯苓、紫苏、厚朴；行气散结，化痰理气；主治七情郁结，中脘痞满，喉中痰结。加用蒲金散共凑疏肝解郁，理气化痰，温中除烦之功效。在调和肝脾基础上，针对“六郁”之说，加用制胆星、八月扎、瓜蒌皮、陈皮、豆蔻、白术理气健脾化痰，加用石决明、远志重镇养心安神；再佐以黄芩清热；焦楂曲消食化滞。复诊患者出现头痛紧束感，加用山羊角、青礞石、生铁落，平肝清肝，熄风止痛；以及川芎、白芷活血疏风止痛。“六郁”之实证消，即守本病肝郁脾虚，心神失养之本，加用夜交藤、合欢皮、麦冬养心安神而收效。

参考文献：

[1] 李清福，刘渡舟 . 中医精神病学[M]. 天津： 天津科学技术出版社，1989： 103 -126.

[2] 郑丰杰.《伤寒论》阳虚阳郁证辨治规律探析[J]. 时珍国医国药，2012，23（ 4） ：982 -983.

[3] 叶峥嵘.中医郁证理论的历史发展源流探析[J].现代中医药，2013，33（2）：72-75.

[4] 畅洪昇，段晓华，梁吉春，等. 中医郁证学说源流探析[J]. 北京中医药大学学报，2011，34（ 10） ：653 -661.

[5] 王勇，戴其周. 朱丹溪郁证论治思想探析[J]. 内蒙古中医药，2011，12（ 6） ：112.