呼吸机相关肺炎(VAP)感染控制存在的典型错误

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1重形式轻内容，感染控制工作以"检查"为中心。

对vap的感染控制不是出于自发的、主动地动机，而是由于"检查"的需要。近年来国家加强了对医疗安全的监管力度，各类检查比较频繁，医院在应对检查的过程中"被动"地接受了VAP等感染的控制任务，于是工作的中心也就心不甘情不愿的放到了应付检查上，于是检查标准里有的，能够量化的指标，医院都想方设法达到。而检查由于受到标准统一性以及结果可比性的约束，检查指标多数为可量化的指标，例如水龙头几个，床单位面积，医护人员数量等，这就导致了医院在对VAP控制的实际工作中重视水龙头数量的多少，忽视手卫生的执行情况的监督。重视洗手六步法的每一步是否正确，忽略手卫生在感染控制中的真正意义和内涵。而水龙头的数量并不能代表手卫生的质量，洗手六步法的每一步操作是否正确也不能代表手卫生的践行到位。床单位面积的大小也不能反映出实际工作中是否严格执行了消毒隔离程序。

围绕迎接检查的感染控制工作，也必然的成为重视结果，忽视过程的面子工程。

2重硬件设备投入，轻"软件""技术"的更新。

很多地区医院经济发展了，病房条件改善了，医疗设备更新了，但是穿新鞋走老路，医院管理者以及各级医护人员的观念、理念没有更新，先进的设备没有得到充分发挥其作用，甚至有些地区盲目投入，不管需要不需要，觉得好就上。典型的例子就是许多地区的重症监护病房整体上层流净化装置。2009年2月25日 - 卫生部办公厅印发的《重症医学科建设与管理指南（试行）》中，并没有要求重症监护病房必须做层流净化。医院之所以上层流净化系统的理由多数都是预防呼吸道感染！对设备投入不计成本的同时，医护人员外出进修、学习、交流的申请却被以种种理由阻拦下来了。医院感染控制的学习班每一次百十来人的规模与其他学科动辄几百，多则几千人的规模相比，实在是有些寒酸。学术交流的闭塞也导致了医护人员、医院感染管理人员在VAP感染控制工作上的"闭门造车"。依据经验、依据就得标准、规范制定相应的控制措施，而缺乏对于VAP发病机理，口咽部细菌定值问题的认识，更缺少相应的研究方法与解决方案。

3重药物使用，轻微生物检验，抗菌药物滥用。

2011年抗菌药物合理应用专项检查中规定"二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%"，而实际检查中发现多数医院病原微生物样本送检率不足10%甚至更低。"医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%"，实际检查中医疗机构住院患者抗菌药物使用率多数都在60%，甚至有些达到80%以上。盲目的经验性用药，无目标地应用广谱抗菌药物导致多重耐药菌感染问题的凸显。

4重消毒轻隔离

VAP感染主要的影响因子一个是口咽部细菌定植，一个是医护人员操作过程中的交叉污染。与之对应的控制措施是床头抬高，声门下分泌物吸引以及手卫生、床单位隔离措施的采取。

而在实际工作中经常能够看到平躺着的重症患者。有的医院是不知道这一措施的有效性，有的医院是知道这一措施有效但是不愿或不敢改变多年来的传统做法。

另一个典型的错误是为了预防控制VAP而强化病房的空气消毒。以为空气洁净了，VAP的发病率就会降低。于是想方设法对病房使用紫外线照射消毒、臭氧消毒、甲醛熏蒸消毒或者采取层流净化。此外花大力气投入大精力进行常规环境卫生学监测，监测空气、物表、医务人员手的菌落数，不合格就进行处罚。殊不知目前我们常规的环境卫生学监测是一个静态的指标，采样时间为消毒后使用前，适用于传染病疫源地消毒效果评价指标评估消毒后效果，对于时刻变化的病房环境没有太大的指导意义。在实际工作中，这个指标的数值仅仅能够代表采样的那个时刻，人员走动，进行操作都会是这一数值发生动态变化。大量研究结果表明，空气中的细菌分布谱与VAP感染的细菌谱不相关，间接地证明空气消毒不是控制VAP的有效措施。

在发生VAP的病房里，护理人员最先的反应多数是"大消毒"，把患者腾空，对病房环境（空气、物表、医疗器械、物品）使用物理、化学消毒方法进行彻底的消毒，工作场面热火朝天，工作人员挥汗如雨。但是却忽略了平时的护理工作中，是否存在交叉污染？患者用过的物品是否会污染自身（肠道细菌污染呼吸道）以及周围环境。最具有代表性的就是工作人员在两位患者操作之间不进行手卫生操作，更有甚者戴上一副手套就不再更换，在患者之间来回穿梭进行"污染接力"。

重消毒轻隔离还表现在患者之间共用诊疗物品。最常见的共用物品是听诊器，个别地区还存在将清洗吸痰管的生理盐水共用的情况。病历、纸巾、血压计、等平时认为的低度污染危险的物品共用混用现象更是普遍。如果我们能够完全隔离每1例患者，那么对于患者发生的感染我们就可以完全从患者自身查找原因了。而现实工作的复杂性使得VAP的感染控制仍需要多管齐下，"集束"控制。