累及胫骨平台后侧的Schatzker Ⅰ~Ⅳ型骨折的治疗方法分析
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摘 要 目的：对胫骨平台中累及平台后侧骨折的手术入路及内固定方式进行分析。方法：2007年1月～2010年3月收治13例累及胫骨平台后侧骨折的schatzker Ⅰ～Ⅳ型骨折患者，应用手术入路（后内侧倒L型入路）及内固定方式（支撑钢板）以及术后疗效。其中男9例，女4例；年龄24～57岁，平均36岁。其中2例为单纯后侧平台劈裂，6例为后内侧平台劈裂，5例后外侧平台骨折。结果：13例患者术后X线检查，骨折均达到解剖复位，随访8～24个月，平均16个月，按HSS评分标准，73～98分，平均87.2分。结论：后侧入路能够较好的暴露骨折端，进行解剖复位；采用支撑钢板内固定拥有较好的生物力学效能，能够较稳定的固定骨折位置，方便术后早期功能锻炼。
关键词 胫骨平台 后柱 支撑钢板
胫骨平台骨折常常累及后侧平台劈裂，在Schatzker Ⅳ～Ⅴ的胫骨平台骨折中45.2%合并不同程度的后侧平台劈裂骨折［1］，而单纯后侧平台骨折非常少见，仅占3%［2］。以往临床上对于胫骨平台骨折往往采用前内侧切口或前外侧切口，同时辅助LC-DCP治疗，在骨折愈合过程中常常出现骨折移位情况。而单纯后侧平台骨折在传统的Schatzker分型中没有单独列出，并未受到临床医师关注，自罗从风［3］提出三柱分型理论后，不少学者也纷纷报道了其对于后侧骨折的治疗方法。2007年1月～2010年3月收治累及后侧平台骨折的患者13例，对其采用不同疗法，效果良好。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者13例，男9例，女4例；年龄24～57岁，平均36岁。均为闭合性骨折，合并其他部位骨折者4例。致伤原因：交通伤7例，高处跌落伤5例，运动损伤1例。依照罗从风教授的三柱骨折分型［3］：后内侧劈裂骨折6例，后外侧劈裂骨折5例，单纯后侧平台骨折2例。
术前准备：所有患者术前使用二维X线检查后，均对其进行三维CT检查，充分评估骨折类型及损伤程度，并对软组织损伤情况进行综合评估，个体化制定手术方案。同时对局部行制动及镇痛治疗，抬高患肢，促进消肿。
手术方法：全部患者均采用硬膜外麻醉，单纯后侧平台骨折取俯卧位，后外侧柱或后内侧柱骨折取漂浮［4］，屈膝20°～30°，采用后内侧或后外侧倒“L”型切口，部分患者采用前后联合切口。麻醉成功后首先屈伸膝关节以确定膝关节后方间隙并标记，然后在窝区做长约15～20cm长“S”形切口或10～15cm的倒“L”形切口。其中“S”形切口自股二头肌肌腱内侧缘向远端延伸，切口的横行部分位于膝后皮肤皱褶，然后沿腓肠肌内侧头弯向远侧。切开皮肤、皮下组织后，向两侧筋膜下游离皮瓣，注意保护隐神经，骨膜下剥离，沿关节线切开后关节囊，向上牵开内、外侧半月板后角，显露胫骨后髁的关节面。如需显露后外侧平台或向远端延伸，可将比目鱼肌从平台后方作骨膜下钝性剥离并Hoffman拉钩等将其掀向外侧，纵向切开关节囊并剥离部分比目鱼肌起点即可显露出后侧平台及胫骨近端后侧面。然后暴露关节面，观察其是否平整，若有塌陷则通过骨折间隙或开小的骨窗用顶棒等复位，空腔处植骨，骨折复位满意后用3.5mm直径螺钉的有限接触加压钢板支撑内固定。
术后处理及随访：术后1周内使用弹力绷带固定，3天后拔除引流，1周后开始CPM锻炼，术后、术后2周、4周、8周、6个月、10个月、1年分别给予患者复查并X线摄片。于术后1年，2年分别给予患者以HSS评分。
见图1、2。
结 果
13例患者术后X线检查，骨折均达到解剖复位，随访8～24个月，平均16个月，均达到临床愈合，愈合时间（10～19周），平均15.2周。术后12个月，按HSS评分标准进行评分，73～98分，平均87.2分；术后2年，评分为78～98分，平均88.4分。术后4例患者出现患侧以下皮肤麻木，皮肤感染1例，经换药保守治疗痊愈。
讨 论
胫骨平台后侧骨折在合并内外侧平台骨折时发生率非常高，但是单纯胫骨平台后侧骨折的发生率较低，传统的Schatzker分型以X线为根据，不能对后侧损伤情况进行较好的观察，未对后侧平台骨折进行单独分型。Khan［5］曾经对累及后侧平台的骨折进行单独的分型，但仅仅定义了累及后侧平台骨折的内侧平台骨折及外侧平台骨折，对单纯后侧平台骨折未行详尽描述。罗从风［4］从三维重建的角度上根据胫骨平台受力及治疗方面提出三柱分型理论，其将胫骨平台切到腓骨头的平面模拟为一椭圆形的结构，做胫骨粗隆与椭圆中心的连线，自椭圆中心点做外侧腓骨头前缘的切线，再以次线为标准，向内侧做一条镜像的线，这三条线分别把平台分为内侧柱，外侧柱以及后柱，这统一为“胫骨平台水平面三柱分型”。X线检查其漏诊率较CT高很多，对于胫骨平台骨折，如果条件允许应该对其进行CT检查，必要时进行三维重建，以便充分评估其骨折类型，从而制定合理的治疗方案。（见图3）
以往对于SchatzkerⅠ～Ⅳ胫骨平台骨折，对其是否合并后侧平台骨折并不关注，手术切口通常选择前外侧切口或者内侧切口，辅助LCP与拉力螺钉对骨折块进行固定，一方面术中对后侧平台的复位很难达到解剖复位，另一方面，往往术后发现后侧骨折块下沉移位。以往观念认为，后侧平台并不承担沉重作用，术中不需要对其进行解剖复位，而近年来的研究发现，后侧平台关节面下降会明显增加骨性关节炎的发生率［2，6］。
手术切口多使用前外侧切口与内侧切口，但是这两种切口对后侧平台的骨折难以达到解剖复位的效果，因此部分学者提出了采用后侧的切口。较早的学者就有报道采用后侧S型切口来复位后侧平台关节面，术中切断腓肠肌内侧头，剥离后打入接骨板［7］；Calson［8］在2005年报道了采用后内侧及后外侧双切口来治疗后内侧和后外侧平台骨折。Chang［9］报道了采用后外侧直切口来治疗累及平台后侧的骨折，术中将腓肠肌外侧头牵拉开，切断肌，同时用橡皮条保护神经血管。以上切口均可以暴露从后面暴露胫骨平台的骨折端，对其进行解剖复位，其后打入支撑钢板，但是由于后侧的血管神经较为丰富，从一定程度上增加了神经血管损伤的发生率，同时由于需要切断肌与比目鱼肌，对术后膝关节功能及稳定性产生了一定影响。罗从风教授采用后侧倒“L”型切口进行暴露，可以用肌肉包裹神经血管束对其进行保护，大大降低了术中神经血管损伤的几率，且此切口不跨关节，对术后膝关节屈伸活动度不产生影响。因此，采用后侧倒“L”型切口，术中确实能够较好的暴露骨折端，同时减少窝神经血管束的损伤。但是本组患者术后有4名出现小腿麻木，查阅文献，大部分后侧切口均有不同程度此并发症，为损伤隐神经所致，因此采用后侧切口时，需要对隐神经进行分离保护，降低术中损伤几率。
在内固定器的选择方面，以往常常使用锁定钢板或者LC-DCP从内侧或外侧固定骨折。也有部分学者报道了在闭合情况下，采用斯氏针进行撬拨复位，然后从前向后打入拉力螺钉固定，但是需要严格卧床8周避免骨折移位［2］。罗从风认为，这样的固定并不能起到较好的力学固定作用，合理的固定方式应该使用后侧的支撑钢板［4］。在内固定物的选择上，由于平台后方的解剖轮廓并不规则，与干骺端移行区弯度较大，临床上尚无符合该解剖特点的内固定物，根据既往的经验，使用LC-DCP、重建钢板、“T”型钢板及三叶草钢板（或减去尖端）等适度预弯后进行支撑固定，其短期临床结果无明显差别。最新的生物力学研究发现，T型钢板与拉力螺钉、锁定钢板、LC-DCP相比较，对于骨折的固定稳定性及内固定的强度方面都显著高于其他三种固定方式［10］。
目前国内外对胫骨平台后侧骨折治疗的报道较少，其中De Boeck［11］报道了7例后内侧平台骨折的患者采用后侧切口辅助钢板治疗，术中都能对骨折进行较好的复位与固定，术后不同程度的发生了屈伸功能丧失，屈曲平均损失18°，伸直7°，其中1例患者发生了下肢深静脉血栓；Carlson［8］报道采用后侧双切口治疗后侧双髁骨折，疗效满意，但也有1例患者发生下肢深静脉血栓，1例切口感染，3例隐神经损伤。Tao［12］采用改良的后外侧切口治疗胫骨平台骨折时，也取得较好疗效，但是11例患者中的5例发生了5°的屈曲挛缩畸形。从国内外报道可以看出，对于累及平台后侧骨折的治疗，采用后侧切口与支撑钢板治疗均取得较好疗效，但是也存在一定并发症的危险。首先是隐神经损伤，在缺血状态下，小隐静脉与腓肠内侧皮神经有时不易识别，在采用倒“L”切口时，腓肠内侧皮神经始终位于小隐静脉外侧，术中需要注意识别，避免误伤。而采用支撑钢板治疗，术后易较早开始关节屈伸活动锻炼，防止术后关节屈伸挛缩的发生。
累及胫骨平台后侧的治疗目前较为主流的观念为后侧入路辅助支撑钢板固定，本组患者也采用此种疗法，取得较好疗效。但在提高手术疗效，避免术后并发症方面还没有太多经验，今后将继续总结病例，及时交流。另外，本组患者仅为低能量损伤型患者，对于高能量损伤患者将进行病例总结后再行报道。
参考文献
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图1 患者骑自行车摔倒致左胫骨后外侧平台骨折，三柱分型中属于后柱与外侧柱骨折
图2 采用后外侧切口同时辅助T型支撑钢板内固定，术中解剖复位，固定牢固
图3 胫骨平台三柱分型示意图