主动脉内球囊反搏术在高危急性心肌梗死中的疗效
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【摘要】 目的 分析和评价高危急性心肌梗死患者在主动脉球囊反搏（IABP）辅助下行经皮冠状动脉治疗（PCI）的临床疗效和安全性。方法 回顾性分析51例联合IABP 行PCI治疗的急性心肌梗死合并心源性休克患者的临床资料。结果 使用IABP后显著改善患者血流动力学及心衰指标，平均动脉压升高，多巴胺用量减少，平均心率下降，尿量增加，脑钠钛水平降低。结论 主动脉内球囊反搏术在急性心肌梗死患者中的应用安全、有效，显著降低了急性心肌梗死患者的住院死亡率。
【关键词】 急性心肌梗死；心源性休克；主动脉内球囊反搏术；经皮冠状动脉介入治疗
作者单位：650021 云南省第二人民医院心内科 心源性休克（CS）是急性心肌梗死（AMI）严重并发症，发生率为5%～10%[1]，应用常规血管活性药物有限，CS病死率高达60%～70%，是AMI患者院内死亡的主要原因[2]。尽早行经皮冠状动脉介入（PCI）开通血管，是目前治疗AMI的首选方法；主动脉内球囊反搏术（IABP）可以增加冠脉灌注，改善心功能，对于降低病死率具有重要临床意义，是目前增加冠脉灌注运用最广的技术之一。本文分析总结了AMI合并CS采用急诊PCI联合IABP进行治疗的51例患者，现就诊疗情况总结如下。
1 资料与方法
11 一般资料 选取2009年1月至2012年6月我院收治的急诊PCI联合IABP辅助治疗的AMI 合并CS患者51例。全部患者均接受PCI治疗，且成功PCI，其中男33例，女18例，年龄40～75岁，其中急性前壁心肌梗死39例，其他12例（包括急性下壁、后壁、右室心梗等），以病情好转出院或者院内死亡为观察终点。AMI 和CS均符合美国心脏病学会和美国心脏病协会的标准[3]，其中合并心源性休克16例；合并左主干病变5例；合并三支病变14例；发生恶性心律失常如室速、室颤者12例；Ⅲ度房室传导阻滞8例，心力衰竭13例。介入治疗时机为病发12 h内或超过12 h但仍有胸痛发作及血流动力学不稳定患者，合并危险因素见表1。
12 方法 患者明确诊断后在床旁或导管室行IABP置入术后再行冠状动脉造影。IABP置入方法：根据患者身高选择球囊导管，连接AUTOCAT2型主动脉球囊反博机，再用Seldinger法经皮穿刺股动脉，使球囊导管尖端到达左锁骨下动脉开口下方约2 cm处，以1∶ 1或2∶ 2反搏，采用心电触发模式，置入后予肝素抗凝，检测凝血。患者置入IABP前已排除主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层动脉瘤；主动脉瘤及严重肝肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病。置入后1 h患者血压及心率均较植入前趋于稳定，且胸痛症状缓解，血管活性药物减量，肺部啰音减少及尿量增加。
13 停用IABP指征 ①收缩压>100 mm Hg（1 mm Hg=0133 kPa），平均动脉压>70 mm Hg。②尿量>30 ml/h。③多巴胺浓度
14 拔出IABP方法 达到停用IABP指征，将反搏频率逐渐调低至1∶ 3，观察2 h后上述指标正常，拔出IABP，局部加压包扎。
15 观察指标 观察患者冠心病危险因素、IABP使用时间、冠脉造影及介入治疗情况、术后患者血流动力学、心力衰竭的改善状况。
16 统计学方法 计量资料以均数±标准差（x±s）表示，数据采用SPSS 150软件进行分析，组建比较用t检验，计数资料用一场检出率描述。
2 结果
21 血流动力学指标 51例IABP辅助时间为24～163 h；IABP置入成功率为100%，经IABP救治后，患者平均动脉压上升，多巴胺用量下降，心电图缺血表现改善，平均心率下降，一周内血浆脑钠钛（BNP）水平下降。IABP治疗前后各指标变化见表2。
22 并发症 51例患者发生穿刺部位局部血肿7例，经相关积极对症处理后痊愈，无假性动脉瘤、动静脉瘘发生。下肢足背动脉搏动减弱5例，无下肢动脉栓塞发生。血小板减少1例。未出现其他相关并发症。
3 讨论
AMI合并CS是AMI院内死亡的主要原因，单纯药物治疗病死率极高。尽早行PCI术开通IRA，行血运重建，挽救濒死心肌是CS治疗的关键，而血管开通后有时“顿抑心肌” 或冬眠心肌尚不能维持有效的血流动力学，最及时有效的方法就是给与循环辅助设备，保证休克患者能够安全进行导管操作非常重要[4，5]。IABP是一种心脏循环辅助装置，其通过心电图R波或动脉血压波形同步触发，在心脏舒张早期球囊充盈，分隔主动脉近远两端血流，增加冠脉灌注，心脏收缩前期球囊排空，降低左心室射血阻力，达到降低左心室后负荷，减少心肌耗氧量及增加冠脉灌注压的作用。目的是增加冠状动脉内血流速度，降低左心室后负荷，减轻室壁张力，升高心脏指数和平均动脉压，从而改善心脏功能。本组急性心肌梗死患者在入住CCU后即开始安排IABP的相关事宜，部分患者由于在血管活性药物作用下血压仍不能稳定，即床边植入IABP，大部分患者在导管室植入IABP，IABP植入后患者心率血压1 h得到明显改善，合并心源性休克患者在使用IABP 2 h后即达到稳定状态。本组51例使用IABP后死亡11例，病死率215﹪，大大低于单纯药物治疗的病死率，与文献报道的相近[6]。其余患者在IABP辅助下行介入治疗，均提高了患者的平均动脉压，改善冠脉灌注，同时心率下降，提高心脏指数，增加冠状动脉及外周血管灌注，改善患者心功能。
BNP是一种心脏神经激素，主要由心室产生和分泌，具有利尿、利钠、扩张血管、抑制交感神经及肾素血管紧张素醛固酮系统的活性，抑制心肌增殖等多种生物效应。BNP能反映心肌梗死范围、程度，能反映心室负荷，心功能状态，具有较强的调控作用，一定程度上反映患者心脏整体功能状态。本研究在使用治疗后观察到患者一周内血浆BNP水平明显下降，与治疗前相比较差异有统计学意义，说明的使用能改善AMI后心室压力和容量负荷，从而改善了血流动力和心功能，改善心室重构，减少心血管事件的发生率。
本组局部血肿发生率137 %，下肢缺血发生率98%。血小板减少发生率2%，与文献报道的相当。
综上所述，急性心梗死合并心源性休克患者在急诊PCI术前给予IABP辅助治疗后近期疗效十分满意且，且没有严重并发症。及时合理使用IABP，能够为急性心梗死合并心源性休克患者进行血运重建赢取时间和提供必要保障，使手术成功率大大增加，同时帮助患者渡过休克关，改善心功能，降低了院内死亡率，我们认为IABP 术在急性心梗死合并心源性休克患者中的应用安全、有效、相关并发症发生率低，严重并发症极少，值得在临床上广泛应用。
参 考 文 献
[1] Goldberg RJ， Spencer FA， Gore JM， et al Thirty year trends（1975 to 2005）in the magnitude of， management of， and hospital death rates associated with cardiogenic shock in patients with acute myocardial infarction： a populationbased perspective. Circulation，2009，119，（9）：12111219.
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[3] Smith SC Jk， Feldman TE， Hirshfeld JW Jr， et al ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention：a re port of the American collage of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（ACC/AHA/SCAI Writing committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation，2006，113（7）：el166e286.
[4] 陈方，计乐群，温宝园，等主动脉球囊反搏冠心病泵衰竭的治疗作用中国介入心脏学杂志，1998，6（1）：64=65.
[5] 石令山主动脉内球囊反搏治疗心肌梗死合并泵衰竭患者的检测护理吉林医学，2007，28（12）：13931395.
[6] Hackert T， Pfeil D， Hartwig W， et al Platelet function in acute experimental pancreatitis induced by ischaemiareperfusion Brit J Surg，2005，92（6）：724728.