超声引导下粗针穿刺活检在甲状腺微小癌诊断中的应用价值

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摘要：目的 探讨超声引导下粗针穿刺活检（CNB）在诊断甲状腺微小癌的临床意义 方法 回顾性分析行超声引导下甲状腺结节CNB的30例患者超声检查资料和病理检查资料 结果 取材成功率100%，活检病理诊断符合率为93.3.%。结论 超声引导粗针穿刺活检是诊断甲状腺微小癌的一种可靠方法，对病变的早期诊断及鉴别诊断具有重要的临床意义。

关键词：超声引导 粗针穿刺活检 甲状腺微小癌诊断 应用价值

甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）又称隐匿性甲状腺癌，是指肿

瘤的最大径≤10 mm的甲状腺癌。组织学上最常见的是状微小癌，占65――99% ，其他少见类型包括滤泡癌、髓样癌。TMC发病隐匿，临床上往往无任何症状，常因其他甲状腺良性结节做切除术，或者超声体检时偶然发现。约30%出现颈淋巴结转移，约20%出现远处转移，偶可致死 。由于甲状腺微小癌体积小 ，临床表现隐匿 ，如何早期及时的诊断 ，为治疗争取时间 ，已成为临床急需解决的问题。本研究主要探讨超声引导下粗针穿刺活检在甲状腺微小癌诊断中的临床价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月至 2013年9 月因甲状腺超声诊断为甲状腺可疑结节在本院住院的患者30例 ，男 12 例 ，女 18例 ，年龄15― 60 岁，平均41 岁 。全部病例均为常规超声检查偶然发现甲状腺内有直径0.6―1.0cm的实质性结节。 所有患者均先在超声引导下穿刺活检 ，然后甲状腺手术切除占位性病变行病理检查确诊。

1.2仪器：采用迈瑞DC-6型彩色多普勒超声仪，美国产BAND保险式自动活检枪18G 槽式组织切割针。

1.3 穿刺前准备 术前对甲状腺行多切面超声扫查， 全面了解结节的位置、形态、大小及内部回声特点， 用彩色多普勒血流显像了解结节内部及周边血流情况 。选择最佳穿刺点和穿刺途径，在行甲状腺穿刺活检前均对患者进行甲状腺功能、甲状腺自身抗体检测、出凝血指标检测。

1.4 穿刺方法 患者仰卧位，颈肩部垫起充分暴露颈前部，常规皮肤消毒，铺孔洞巾， 2% 普鲁卡因或利多卡因局部麻醉， 超声引导探头消毒后置于体表定准穿刺角度及深度 ，释放快速活检枪， 确认切割针槽进入结节内 ，退出切割针后将槽内组织条置于滤纸片上，用福尔马林溶液固定送检病理， 每例取材2～3次。采用无菌纱布压迫穿刺部20min左右，穿刺术后2h内对门诊病例留院观察并复查超声有无出血等并发症发生。

2.结果

30例患者全部穿刺成功， 取材满意， 术后均无并发症发生。穿刺活检结果21例为微小癌，病理结果证实的早期癌23例，22例状癌，1例为髓样癌。漏诊2例。其余5例为结节性甲状腺肿 2例为甲状腺腺瘤。

3. 讨论

甲状腺癌是甲状腺常见的疾病之一 ，通过高分辨力超声诊断甲状腺结节发病率高达19%-67%， 其中5%-10%为恶性结节，据报道甲状腺癌术前确诊率仅占32.4%～45.3%。直径大于1cm的甲状腺癌往往不易漏诊，而直径小于 1cm 的甲状腺微小癌漏诊率极高。 这主要是因为甲状腺微小癌的结节体积小 ，多位于甲状腺体中甚至被膜处 ，触诊难以发现 ，许多病例在出现淋巴结转移 、远处转移或对转移灶进行穿刺活检或切除活检后才得到诊断 ，更多的病例可能是在其他甲状腺疾病的手术中切除的可疑微小癌结节进行冰冻切片检查或术后石蜡切片检查才证实诊断的 。 如何提高甲状腺微小癌的早期诊断率成为人们研究的重点。

甲状腺微小癌超声表现多数呈圆形或类圆形，边界不清，周边不规则，呈细小毛刺样或小米粒样改变，无或无完整声晕，好发于被膜下，可致局部被膜向外突出，不连续。内部多呈实质性低回声，均匀或不均匀。微小癌出现微小钙化的比例在7.1%一59.0%，微小癌钙化率显著高于良性结节，但低于甲状腺状癌。本文主要对回声不均匀，边界不清或伴有细小钙化灶考虑为甲状腺癌的结节行超声引导下粗针穿刺活检，其中直径≤10mm有病理证实的早期癌23例，22均为状癌1例为髓样癌。穿刺活检诊断正确21例（21/23），漏诊2例（2/23），年龄15―3l岁，平均年龄26岁。以上数据表明，甲状腺微小癌年轻人好发，以状癌最为多见。本组病例漏诊2例主要原因为肿瘤囊性变，癌灶小，在增厚的囊壁上，未穿到肿瘤。

甲状腺穿刺活检常常能够明确结节的病理性质，已成为临床不可或缺的检查手段，既往国内外普遍应用触诊下甲状腺穿刺活检有很多局限性，对于难以触及、含液性、多发性的结节，常不能准确穿刺取材，而且进针深度不易掌握，穿刺成功率不高，极少情况甚至误入气管、颈部大血管，以及损伤喉返神经。超声引导细针穿刺细胞学检查则可在很大程度上避免了上述情况的发生。超声引导下细针穿刺活检用于评估甲状腺结节的性质已得到广泛认可，有文献报道细针穿刺细胞学检查是诊断甲状腺结节精确可靠的方法 总诊断符合率在80%以上 ，但是当标本不足、含血太多、广泛坏死、细胞退变、穿刺不当时，则可存在一定的假阳性和假阴性。超声引导下粗针穿刺活检不但可以切到大块不同层面的甲状腺瘤体组织，还可以切掉部分甲状腺瘤体的被膜进行活检，这对病理诊断及其分型极为重要 。国内苗立英等报道超声引导自动活检对甲状腺病变的明确诊断率则高达92.6% ，本组自动活检病理诊断临床符合率为93.3%。

超声引导下粗针穿刺活检有以下几点需注意：1. 甲状腺穿刺活检结果与穿刺操作人员的临床经验、甲状腺结节部位的血管丰富与否及临床采集的标本量直接有关。在穿刺前选择穿刺路径要遵循路径最短原则，尽可能避开血运丰富区域，避免穿刺并发症的发生。2.超声引导下 CNB 虽然准确率和敏感性均较高，但还是存在一定的假阴性率；对于穿刺病理学结果为阴性的患者，特别是超声图像不能排除恶性可能的患者，应定期复查，必要时再次穿刺。穿刺枪的弹射距离为 15―22 mm， 故穿刺针的刺人深度应在距离结节 5―10mm 左右处， 通过超声全程显露针道，使结节在针道的延长线上，这样可以提高微小结节穿刺的准确率。

本文采用超声引导下自动活检整个切割过程仅需0.1 8，并且实时在超声监控下进行活检，准确把握进针的深度及角度，不易伤及周围器官和血管。本研究结果表明，超声引导下粗针穿刺活检也是一项安全、简便、准确的方法，因此对病变的早期诊断具有重要的临床意义，可提高临床诊断的整体水平，值得临床推广与应用。

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