小儿坏死性肠套叠29例诱发因素及临床特点分析

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[摘要] 目的：对小儿坏死性肠套叠发展特点、临床表现和手术方式进行分析探讨。方法：总结我院17年来收治的99例需手术治疗的急性肠套叠的临床资料，对术前诊断及治疗方法进行回顾性分析。结果：肠坏死29例（29.39%），复套高达20例（68.96 %），发现器质性病变 5 例（17.24%），18例发病至手术时间在48 h内肠管已坏死。结论：强调急性肠套叠早期肠坏死的可能性，采用非手术治疗时应极其慎重。

[关键词] 肠套叠；坏死

[中图分类号] R656 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）12（c）-063-01

坏死性肠套叠是小儿最常见的急腹症之一，为此本文对29例肠套叠伴肠坏死的病例进行了回顾性分析，报道如下：

1 资料与方法

我科1990年1月1日～2006年12月31日因急性肠套叠施行手术者共99例，发现肠坏死者29例，男20 例，女9例，男女之比为2.2∶1。年龄在1个月内1例，1～6个月8例，6个月～1岁者15例，1～2岁者3例， 2岁以上者2例。

发病至手术时间：24 h内6例，24～48 h 12例，48～72 h 6例，72～96 h 3例，96 h以上2例，绝大多数均经空气灌肠失败后手术。

2 结果

套叠类型：回回结型20例，回结型5例，小肠型2例，盲结型1例，结结型1例。

肠坏死穿孔6例，其中单纯性穿孔2例（外鞘穿孔1例，套入穿孔1例）。

手术方式：回结肠切除吻合术14例，回肠切除吻合术9例，穿孔修补或楔形切除吻合术3例，结肠切除吻合术2例，阑尾坏死切除1例，其中伴肠造瘘1例。手术中发现坏死肠段一般呈紫色或黑色，局部血管搏动消失，肠蠕动消失，经热敷和肠系膜封闭术后上述变化无明显改善，需要肠切除处理。另外，术中发现器质性病变5例(4个月以下占2例)，其中，美克尔憩室3例，回肠肿物1例，回肠末端集合淋巴滤泡增殖1例。

3 讨论

3.1 急性肠套叠的病因

肠套叠病因不明，可能与下列因素有关：①饮食性质与规律的改变，从单纯吃奶到增加辅食或断奶。②肠道炎性病变：肠炎葡痢等腹泻导致肠蠕动增加。③肠寄生虫及其毒素的刺激。④有神经肌肉运动不协调性疾患或倾向者。⑤腺病毒感染。⑥胃泌素分化异常。⑦年长儿个别与美克尔憩室、肠息肉、肠重复畸形、肠血管病等器质性病变有关。

3.2 小儿坏死性肠套叠的临床表现

3.2.1 发病年龄较小年龄越小，越易伴发肠坏死。究其原因，除原有器质性病变较多外，有人认为回盲部的系膜固定不完善，回盲部游动较大，较易引起复杂型肠套叠。

3.2.2 血便出现较早、频繁、量多血便常常在发病后2～3 h出现，甚至更早出现，往往较频繁，每1～2 或2～3 小时1次。其颜色常为淡红甚至鲜红，而不是暗红，这可能与套叠紧、血便多、在肠内停留时间短有关。在评估血便时应把家长的叙述与检查所见结合起来，血便多的患儿，常常在肛检或插入Folye管时亦有多量血便排出。

3.2.3套叠头大，多数呈分叶状，加压后移动度差主要原因是复杂型套叠，套入的肠管、肠系膜等内容物多，套入部肠管本身充血水肿严重，从而肠腔阻塞、血循环障碍也较为严重，套入部分较快发生坏死。

3.2.4 套鞘松弛典型表现是加压后远段结肠明显扩张，气体容易进入内外套之间，使套入部大部分显示，多数呈卷曲状或长柱状。

3.3 肠管坏死者的特点

3.3.1 复套叠的发病率高一般认为肠套叠以回结型为多见，国内报道达85.7%，回回结复套叠占10%～15%，而本组坏死性肠套叠中，复套叠高达68.96%，复套造成套叠肠管的绞窄是本组肠管坏死的主要原因。

3.3.2 肠管坏死发生早国内认为肠套叠非手术治疗适应证是发病48 h内全身情况良好者，此时肠管多未坏死，整复成功率高，但本组半数病例发病至手术时间在48 h内，肠管已坏死，24 h内肠管坏死者也有6 例，发生坏死最早时间为12 h，究其原因，显然与复套叠和肠管血运严重障碍有关。

3.3.3 坏死的病理改变内外鞘坏死，套叠无法整复者16例；套叠整复。但套入部肠段坏死者10例；松懈套叠后外鞘坏死或穿孔者2例，单纯阑尾坏死1例。

3.4 坏死性肠套叠的治疗

早期发生肠坏死的坏死性肠套叠由于肠道积气积液不多，毒素吸收不明显，全身情况和腹部情况可无改变，发病48 h内，凡有下列情况应警惕有肠坏死可能，采用非手术治疗时应极其慎重：①血便早而量多，复套叠可能性大；②腹部扪诊包块粗大，质较硬，或X线所见套叠头部大，形态不规则，也多为复套叠；③灌肠整复困难尤其在某一位置固定难以退缩者；④结肠部分已整复，但气体进入小肠困难或不多，可能为小肠套叠未整复。针对上述情况，灌肠整复不宜时，应及早手术，以免发生肠穿孔并发症。

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（收稿日期：2007-09-18）