开颅术后辅助腰大池持续引流治疗重型颅脑损伤
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[关键词] 重型颅脑损伤；开颅手术；腰大池持续引流
[中图分类号] R651.1[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）06（c）-108-01
重型颅脑伤GCS 3～8分的死亡率在35%左右[1]。开颅血肿清除大骨瓣减压术及按Mashall降颅压措施[2]，颅内压仍然显著升高者，治疗上十分困难。重型颅脑损伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血，开颅术后创面渗血流散到蛛网膜下腔，两种原因所产生的血性脑脊液引起脑血管痉挛，导致脑缺血、脑水肿而造成恶性高颅压，以及血性脑脊液导致的脑梗死、脑积水等并发症，进一步增加了治疗的难度。我科于2000年6月～2005年7月对116例重型颅脑损伤病人开颅术后辅助腰大池持续引流治疗，取得满意效果，现总结分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组116例患者中男84例，女32例；年龄15～60岁，平均33岁。车祸伤68例，打击和砸伤19例，坠落伤20例，其他9例，均为直接损伤。其中减速性损伤82例，加速性损伤20例，挤压伤10例，旋转性损伤4例。全部于伤后3～4 h行开颅术。
1.2 意识及瞳孔变化
所有患者手术前均有不同程度的意识变化。其中 GCS 3～5分者72例，GCS 6～8分者44例。术前双侧瞳孔散大者42例，一侧瞳孔散大者65例，无明显变化者9例。
1.3影像学检查
手术前均行头颅CT检查，提示都有不同程度的硬膜外血肿、硬膜下血肿、或脑挫裂伤及颅内血肿，均有中线结构移位，移位＞7 mm者68例。其中70例合并外伤性蛛网膜下腔出血。
1.4 治疗方法
①全部于伤后3～4 h行大骨瓣开颅术，去骨瓣约12 cm×10 cm，硬脑膜不缝合或减张缝合。②术后全部常规给予降颅压治疗；开颅前或后行气管切开术，保持呼吸道通畅，20%甘露醇加呋塞米治疗6 h/次，交替应用，辅以白蛋白、糖皮质激素等。③116例患者于开颅术后第2天行腰穿放液，在常规治疗的基础上，保持CSF引流量为200～300 ml/d。每日留取新鲜CSF查常规、生化。停腰穿、停腰大池引流的条件：①连续2次测颅压正常。②CSF中红细胞(RBC)
2 结果
2.1 CSF理化性质及颅内压的变化
脑脊液中红细胞(RBC)＜100×106 /L的时间为伤后(6.0±3.5)d；脑脊液中蛋白(TP)＜0.8 g/L的时间为伤后(9.0±4.4)d。
2.2 并发症
患者出现脑积水8例（6.9%）；发生脑梗死16例(13.8%)。
2.3 预后
死亡52例,中重残36例,良好28例。
3 讨论
3.1.1重型颅脑损伤病人中，高颅压(ICP＞ 2.67 kPa)的发生率可达50%～63%或更高。因此，控制颅内压是脑外伤治疗的关键之一。采用腰大池引流能有效地缓解颅内高压。
3.1.2重型颅脑损伤常合并外伤性蛛网膜下腔出血，开颅术后创面渗血流散到蛛网膜下腔，两种原因所产生的血性脑脊液会引起：①大量的血性脑脊液含有多种血管活性物质引起脑血管痉挛，脑血管痉挛所导致的脑缺血、脑梗死是常见的危险并发症，是致死、致残的主要原因之一[3]。②大量的血性脑脊液导致血凝块堵塞脑室系统形成阻塞性脑积水，血液代谢产物刺激蛛网膜上皮细胞增生和炎性反应，导致蛛网膜绒毛纤维化、蛛网膜下腔粘连闭塞，引起交通性脑积水。脑积水是颅脑损伤后迁延性昏迷的常见原因。③急慢性癫痫也是蛛网膜下腔出血者常见并发症[3]。持续腰大池脑脊液引流，通过血性脑脊液的外引流，可以加快脑脊液的生成，快速廓清血性脑脊液，减轻血性脑脊液对脑和脑膜的刺激，促进脑脊液的循环和吸收，缓解脑血管痉挛，改善脑缺血状态，对减轻脑水肿，减少脑积水、脑梗死发生率均有积极作用[4]。
3.1.3通过腰大池引流，甘露醇及其他脱水药用量显著减少，由此可降低因大量用脱水药而造成的电解质及酸碱平衡紊乱，减少因大量使用甘露醇所导致的急性肾衰竭，从而降低病死率。
3.2腰大池引流的优点
腰大池持续引流与脑室外引流或反复腰穿相比，有以下优点：①创伤小，成功率高；②流速缓慢且均匀，可控制流速；③引流量比较多；④感染率低；⑤操作次数少，节省时间，减少病人痛苦。
3.3 适应证和禁忌证
本疗法是重型颅脑损伤控制颅内压和清除血性脑脊液的措施，笔者认为其适应证有：①大骨瓣开颅术后难治性颅高压，没有出现迟发性颅内血肿，脑室穿刺不成功或引流不畅者；②有明显的蛛网膜下腔出血；③脑室系统与脊髓蛛网膜下腔相通，CT上可见基底池是此疗法的前提。禁忌证：①已有枕骨大孔疝表现；②脑室与腰池不通；③严重脑肿胀，中线移位＞1.0 cm慎用此法。
[参考文献]
[1]易声禹.努力提高颅脑损伤救治的整体水平[J].中华神经外科杂志，1998，14(1)：1.
[2]张文德，章翔，易声禹，等.重型颅脑损伤后颅内压、脑灌注压变化及意义[J].中华神经外科杂志，1998，14(3)：189.
[3]王新德.神经系统血管性疾病[M].北京：人民军医出版社，2001.174-188.
[4]江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海：第二军医大学出版社，1999. 289-297.
（收稿日期：2007-04-01）
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