医患深度关系量表的结构研究

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[摘要]文章旨在探讨医患深度关系量表（Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale）的结构，结合探索性因素分析（EFA）验证性因素分析（CFA）对该量表结构进行了深入的分析，结果表明，该量表的模型拟合度较好，具有较高的结构效度、内容效度、会聚效度、校标效度。

[关键词]医患关系 EFA CFA 结构分析

[中图分类号]R-052 [文献标识码]A [文章编号]1009-5349（2013）04-0039-02

一、国内医患关系研究的现状以及理论基础

医患关系（physician-patient relation ship）是人类文化特有的一个组成部分，是医疗活动的关键、医疗人际关系的核心。[1]在中国，医患关系逐渐从以医生为主、患为卑的关系模式转变为以病人为中心的关系模式。[2]其中，心理因素对医患关系有着重要的影响，有研究表明医生的关怀能使病人病情恢复得更好。[3]在传统的医患关系中，病人和医生交流很少，病人很少透露出自己的要求，医生也并不考虑病人的合作倾向，很大部分是由中国的国情所致。由于医疗环境差，患者数量较多，医疗资源分配不均，病人无法得到一对一的治疗。有调查分析，医生与患者认为医患关系非常重要分别占87.8%和84.2%，认为医患关系对社会稳定有影响分别占84.6%和85.2%，医生与患者中只有2.8%和2.0%还未认识到医患关系的重要性，15.4%和14.8%认为对社会稳定无影响。[2]医患关系已经成为医疗系统中非常重要的中心问题，因此本文对中国医患关系进行一个深入的分析，确立医患关系的结构。

学术界对医患关系的关注始于1950年，对理想的医患关系的定位是充满同情心的医生和患者对医生充满信任，塔尔科特，帕森斯的《社会系统》一书中阐述了复杂的社会功能模型，帕森斯认为一个医生和患者之间的关系是基于医生帮助患者有效地处理健康问题这一基础之上。[4]萨斯和何伦德（1956）[2]根据症状的严重程度，将医患角色关系分为三种可能的模式，即主动—被动，指导—合作，互相参与的模式，今天患者由于信息量和自我意识的成长，越来越追求健康和医疗的服务态度。[4]而医患关系是一个多层面的概念，这种关系是连续性的。[3]WHO对健康所下的定义：健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且是指生理上、心理上、社会适应能力的圆满状态。[5]病人对医生的满意度在我国目前的医院等级划分体制下，不同等级医院的患者群体及服务模式会呈现各自的特点，随之，医患信任关系也会表现出多样性。比如二级医院的医务人员对医患关系的评价最高，而一级和三级医院的相对较低。[6]

二、研究方法

（一）研究工具

本研究量表采用回转翻译法，然后征求医生的意见，确定中文初稿，医患深度关系量表（Patient-Doctor Depth-of-Relationship Scale）共9个项目，除项目1外，其余8个项目，采用5级评分，项目从非常不同意（0分）到非常同意（4分）计分。最后项目1是医生的出勤率，包括病人是否确实见到了医生，题目选项分别为“是的”“没有”“不确定”三项。

（二）被试

被试选自贵阳市三甲医院内科以及肿瘤科住院患者，在患者知情同意的基础上匿名填写，共回收328份问卷，剔除无效项目后，共获得有效问卷306份，有效率为93.2%。

（三）统计方法

本研究采用SPSS16.0统计软件进行数据录入和管理，采用Cronbach’α系数和分半信度对其样本信度检测，应用AMOS4.0软件进行验证性因素分析，以考察数据和因子模型的拟合程度检验量表的构想效度。

三、结果与分析

本次研究内部一致性信度用克隆巴赫α系数为指标（Cronbach’α系数）来表示，其值为0.908分半信度为0.848。内部一致性信度和分半信度均符合要求。

（一）探索性因素分析及模型A

探索性因素分析的目的在于求得问卷的“结构效度”，[7]将80人样本使用主成分分析和Varimax正交转轴法进行探索性因素分析，检验问卷的结构效度得出模型A，根据学者Kaiser（1974）观点，KMO值小于0.5的时候不宜进行因素分析，当KMO值越大时，表示变量的因素越多越适合做因素分析。在医患深度关系量表中，KMO=0.775，表示适合进行因素分析，采用最大变异法正交旋转求出因子负荷矩阵。根据以下标准确定因素的数目：因素的特征值大于1；因素必须符合碎石检验（Screen Test）；抽取出的因素在旋转前至少能解释3%的总变异。每个因素至少包含3个以上项目。[8]（见表1）

根据以上标准对问卷进行筛选，由表1可以看出，《医患深度关系量表》征值大于1的有两个因子，因素1的特征值为4.921，解释率为61.516%，因素2的特征值为1.236，解释率15.446%，两个因素的累积解释率为76.962%，第1个因子的内容主要是医生与病人的参与度，例如项目2“你是否了解主治医生”，项目3是“主治医生是否了解你的为人”，考察医生和病人在长期的治疗关系中彼此的渗透程度，已达到互相信任的程度，可以谈心和大胆的提出意见，有很强的安全感，是坚实的医患关系的基础。第2个因子主要是满意度，如项目6“医生对我关怀备至”；项目7“主治医生能够认真地对待我”；项目8“主治医生能够接纳我的情况”，一段良好的医患关系最终结果就是病人对诊疗的满意，减少医患纠纷。根据以上分析得出结构图，对206份病人评价医患深度关系量表的结构进行验证性因素分析，建构模型A。（见图1）

图1 二因素假设模型A

（二）理论构建模型B

按照问卷设计原始理论提出3因素模型B，根据Matthew J.Ridd等人所描述了医患关系的3个维度分别是互相参与度、信任度、满意度。[3]互相参与度基于医生与病人治疗过程中产生的渗透程度，互相参与了解交流与对对方人格的基本认知与评价，第2个维度为信任度，基于对医患之间关系的基础上产生的长久合作关系，[10]例如病人是否放心自己的病情完全信赖这位主治医生，最后一个维度即是满意度，医生的满意度和患者的满意度呈密切的正相关，还会对医疗服务质量及其健康保障成本产生效应，对306份样本进行验证性因素分析。（见图2）

图2 三因素模型的因素结构模型B

（三）模型拟合度

评价模型对数据的拟合程度的指标有很多，一般来说，卡方值越小表示整体模型的因果路径图与实际资料越适配，[9]而卡方自由度比值越小，表示假设模型的协方差矩阵与观察数据越适配，其值介于1-5之间表示适配度良好，RMR为残差均方和平方根（fitted residual）。RMR的值越小越好，其值在0.05以下是可接受的适配模型，SRMR值为平均残差协方差标准化的总和，模型契合度可以接受的范围为0.05以下，IFI、TLI、CFI均在0.90之上，可认为模型适配良好。根据HU与Bentle的建议，SRMR的临界值接近或低于0.08，CFI的临界值接近或高于0.95，表示模型拟合度较高。由以上标准见表2，模型A的卡方自由度比值为6.11，而模型B的比值为3.13，模型B的RMR要小于模型A的RMR，模型B的SRMR值在0.05以下，模型B的RFI，IFI，TLI，CFI的值相对模型A要更接近1，模型适配。

四、讨论

本研究采用验证性因素分析对双因素探索模型和三因素理论模型进行了检验，二因素模型采用探索性因素分析（EFA）来构建，但EFA主要基于数据统计分析基础，只考虑到数据之间的载荷关系没有任何理论基础，通常被认为是理论产生而非理论检验的方法，单独用其评价结构效度往往存在方法学上的问题，而模型B是基于Matthew J.Ridd等人提出的理论基础出发，考察变量和模型是否拟合，这恰恰弥补了EFA的不足，本文采用了探索性因素分析与验证性因素分析相结合的方法，对比得出更适宜的模型。

通过探索性因素分析（EFA）得出两个因子，即：参与度和满意度，信任度包含在参与度中，但Matthew J.Ridd等人将信任度区分出来形成两个因子，确实3因子理论模型比2因子模型拟合度高，模型B的CFI=0.973，模型A的CFI=0.927，学者Bentler研究发现：即使在小样本情况下，CFI值对于假设模型的契合度的估计仍然十分稳定，所以样本容量大小对CFI值没有影响，原因有可能是由于采用的是三线城市住院病人样本，样本数据不够具有广泛性，其次量表项目是西方研究者编写，例如项目2“我非常了解主治医生”，项目3“主治医生知道我的为人”，一般来说在中国公立医院，没有一对一的诊疗关系，患者很难跟医生建立良好的关系，医生没有时间去跟病患聊天交换意见，患者也没有机会去了解主治医生，这个也是国内医疗恰恰非常缺乏也需要去学习的，这些题目在国内的回答往往都比较差，存在中西方差异，也在一定程度上影响了模型拟合，所以，应该在医患深度关系量表中译本信度、效度良好的情况下，结合文化差异对量表进行修订。

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