经鼻内镜联合下鼻道进路手术治疗真菌性上颌窦炎的疗效分析

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【摘要】 目的：探讨经鼻内镜联合下鼻道进路手术治疗真菌性上颌窦炎的疗效。方法：对35例真菌性上颌窦炎患者采取经鼻内镜联合下鼻道进路手术，术中彻底清除病变。结果：随访1年，33例（94.3%）患者痊愈，术腔上皮化良好。结论：经鼻内镜联合下鼻道进路手术治疗真菌性上颌窦炎，损伤小，能彻底清除病变，疗效可靠。

【关键词】 鼻内镜； 下鼻道； 真菌性上颌窦炎

中图分类号 R654.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）5-0127-02

真菌性鼻窦炎（fungal sinusitis，FS）又称霉菌性鼻窦炎，是指鼻窦黏膜组织、甚至骨质的真菌感染性疾病，或鼻窦黏膜对真菌的反应性病变，或真菌在鼻窦内呈团块状积聚的一类鼻窦炎性疾病[1]，是鼻科常见的一种特异性感染性疾病，约占各种慢性鼻-鼻窦炎总数的6%～13%[2]。近年来随着抗生素不合理使用、糖皮质激素等免疫抑制剂及放射治疗的广泛应用以及CT等检测手段的发展，真菌性鼻窦炎的发病率有逐年增加的趋势[3]。在真菌性鼻窦炎中真菌性上颌窦炎最常见，目前以鼻内镜手术为主要方法。回顾2011年8月-2012年9月笔者所在医院收治的35例经病理确诊的真菌性鼻窦炎患者，采用经鼻内镜联合下鼻道进路手术治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共35例，其中男21例，女14例；年龄17～69岁，平均（47.0±1.8）岁；病程1个月～14年。主要临床症状：鼻腔内臭味19例，鼻塞17例，涕中带血16例，流黏脓涕15例，头痛10例，面颊部胀或痛7例。鼻内镜检查：中鼻道见脓性分泌物者21例，中鼻道见干酪样物者11例，鼻腔外侧壁见内移者14例，见鼻息肉者7例，伴下鼻甲肥大者19例，伴鼻中隔偏曲者15例，伴泡状中鼻甲或中鼻甲肥大11例，伴筛泡肥大7例。鼻窦CT检查：23例窦腔内见高密度影、部分见不规则钙化影，14例上颌窦内侧壁骨质可见破坏，10例上颌窦孔被扩大。

1.2 手术方法

在鼻内镜下完成手术全过程。患者取仰卧位，用1%丁卡因加少量1‰肾上腺素的棉片表面麻醉和收缩鼻腔黏膜约5 min，共3次，再用加有少许1‰肾上腺素的1%利多卡因液行局部浸润麻醉。按照常规采用Messerklinger手术方式，先于0°鼻内镜下切除鼻腔病变，对于鼻腔结构异常者，先处理鼻腔异常结构，在切除钩突，对于伴筛窦病变或前筛肥大阻挡上颌窦开放者，开放并切除病变筛窦，再于70°鼻内镜下探查和扩大上颌窦自然口，观察上颌窦病变，并先通过上颌窦自然口处理可处理的病变，对于明确无法处理的病变，联合下鼻道进路进行处理，于0°鼻内镜下完成下鼻道开窗，对于下鼻道狭窄者可先向内侧骨折下鼻甲，在下鼻道外侧壁前部先做黏膜瓣（蒂在下方且大小约1 cm×1.5 cm），用骨凿凿除上颌窦内侧骨壁，咬除上颌窦窦腔黏膜，完成大小约1 cm×1 cm的骨窗，使鼻腔与上颌窦相通，术中勿损伤鼻泪管开口处黏膜，防止导致鼻泪管狭窄，70°鼻内镜通过上颌窦自然口观察上颌窦内病变，用各角度的咬钳或动力吸切器经下鼻道开窗处彻底清除病变，但应尽可能多保留病变周围的正常黏膜，予以充分冲洗和电凝止血，下鼻道黏膜瓣平铺于上颌窦底壁，鼻腔鼻窦术腔填塞高分子膨胀海绵止血。

1.3 术后处理

术后病理检查示曲霉菌29例、毛霉菌6例。术后第2天和第3天分次取出填塞高分子膨胀海绵，术后第4天起自行予以洗鼻器用生理盐水冲洗鼻腔，出院后定期行鼻内镜检查、清理术腔，并经中鼻道和下鼻道开窗孔依此以生理盐水及氟康唑水冲洗窦腔，及时清理术腔痂皮和肉芽，松解鼻腔粘连带，确保鼻腔鼻窦引流通畅，直至鼻内镜下见术腔黏膜完全上皮化。

2 结果

出院后所有患者按规定随访1年以上。33例（94.3%）患者痊愈，术腔上皮化良好。2例复发，再次经鼻内镜联合下鼻道进路手术后痊愈。

3 讨论

真菌性鼻窦炎的致病菌为条件致病菌，其广泛存在自然界中，可作为正常菌群而长期存在于健康人群的鼻腔黏膜表面，在健康人群和慢性鼻窦炎患者取鼻腔分泌物行真菌培养的阳性率可达90%以上[4]，其在一般情况下并不致病。当大量使用糖皮质激素或糖尿病患者机体抵抗力下降，或者长期使用广谱抗生素导致菌群失调，容易导致真菌性鼻窦炎的发生。本组病例中伴下鼻甲肥大者19例，鼻中隔偏曲者15例，泡状中鼻甲或中鼻甲肥大11例，筛泡肥大7例，这些鼻腔局部因素造成鼻腔鼻窦引流不通畅，使鼻窦局部微环境发生病理改变，更加容易导致真菌的机会性感染[5-6]。常见的致病菌有曲霉菌、毛霉菌、鼻孢子菌、念珠菌等，其中以曲霉菌最为常见[7]。

真菌性鼻窦炎在临床上按病理学可分为侵袭性和非侵袭性两种[8]，其中以非侵袭性最为常见。本研究病例均为非侵袭性真菌性鼻窦炎患者，无特异性临床表现，与一般慢性鼻窦炎病状相似并较难区别，主要有鼻塞、流脓涕、涕中带血、头痛、面颊胀痛、鼻腔臭味。其中，以涕中带血占多数。术前影像学检查中CT对真菌性鼻窦炎的诊断具有重要价值[9]，其特异性表现为：鼻窦内不均匀软组织致密影中有不规则的斑片状或点状钙化影（约占75%）。真菌性鼻窦炎常为单个鼻窦发病，其中上颌窦的发病率最高，多组鼻窦同时发病时常以上颌窦病变为主[10-11]。治疗以手术为主，手术的关键是清除病灶，建立永久良好的通气引流通道，从而改变真菌赖以生存的环境。应以彻底清除病变、纠正解剖学异常、开放鼻窦引流、保留鼻窦黏膜、恢复鼻窦纤毛清除功能为手术原则。手术应做到既能尽可能彻底清除病灶，且能尽可能保护好鼻窦黏膜功能[12]。

在鼻内窥镜应用于临床前，传统的上颌窦根治术在临床上应用广泛，因为其能彻底清除上颌窦的病变，但术中刮除大部或全部窦内黏膜，破坏了正常黏膜和结构，术后会形成广泛瘢痕，使窦腔纤毛清除功能难以恢复。且手术需行唇龈沟切口，且需凿开上颌窦前壁，术后面部肿胀、麻木及牙齿酸胀疼痛不适明显，并且因为上颌窦前壁部分骨质缺损，如有感染易造成伤口不愈，形成瘘道[13]。经鼻内镜手术能在彻底清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气引流通道，从而促使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复。但鼻内镜下通过扩大上颌窦自然口，手术器械难以彻底清除上颌窦内病变，易造成病变残留，影响疗效。而通过下鼻道开窗和扩大的颌窦自然口的联合术式，能完全看清并能彻底清除上颌窦内病变，同时也保护了鼻腔鼻窦的正常黏膜的生理功能，避免了上颌窦根治术后的不适。

经鼻内镜联合下鼻道进路手术治疗真菌性上颌窦炎，手术对正常黏膜损伤小，并能彻底清除上颌窦内病变，是治疗真菌性上颌窦炎非常有效的方法之一，疗效满意，值得临床推广。

参考文献

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（收稿日期：2013-10-12） （编辑：韩珊珊）