功能性鼻内镜鼻窦手术后鼻腔冲洗护理现状及研究进展
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中图分类号：R473.76 文献标志码：A 文章编号：1008-2409（2012）05-0806-04
鼻内镜手术在20世纪70年代初期建立，目前已经成为鼻外科系统的主干技术。我国20世纪80年代末开始建立鼻内镜诊断技术，90年代开展内镜鼻窦手术。功能性鼻内镜鼻窦手术（functional endoscopy siIlus surgery，FESS）主要用于治疗鼻窦病变，多用于慢性鼻一鼻窦炎和鼻息肉。鼻内镜手术有诸多的优势，但是手术建立初期，并发症发生率较高，根据国内外文献报道并发症发生率在6.5％～24.4％，近年由于技术、设备和术后护理的不断改进，发生率明显下降，大约在5.7％～6.5％。FESS术后术腔黏膜水肿、分泌物增多、陈旧性积血及肉芽组织的再生、术腔粘连和窦口闭锁是影响手术后临床疗程的主要因素。以往只采用鼻内镜下清理术腔，对并发症的控制效果不甚乐观。鼻腔冲洗在防止FESS术后并发症的发生中起到重要作用。鼻腔冲洗可以清除积聚在鼻窦腔内的分泌物，保持窦腔引流通畅，消除黏膜充血和水肿，促使黏膜愈合，有效控制感染，预防鼻腔粘连，促进鼻窦生理功能的恢复，大大缩短术后康复时间。
1.鼻腔冲洗的作用机制
目前，鼻腔冲洗的作用机制经过临床实践和研究认为可能与以下因素有关：①提高黏膜纤毛功能。②降低黏膜水肿。③减少炎性因子。④物理或机械的清除作用。鼻腔黏液层是机体的第一道防线，包含溶胶层和凝胶层，外来的细菌、真菌、过敏原可被黏液层俘获。纤毛的摆动主要受凝胶层控制，因此，纤毛的功能状态与鼻腔的功能状态息息相关。所以可通过研究不同的鼻腔冲洗液对纤毛摆动的影响来提高鼻腔冲洗的效果。Talbot等分别用缓冲高渗盐水（3％，pH＝7.6）和缓冲生理盐水对正常人鼻腔进行冲洗，检测冲洗前后正常人的黏膜纤毛清除率，结果表明使用缓冲高渗盐水者的黏膜纤毛清除率明显提高。可能原因是由于缓冲高渗盐水使黏液溶胶层的厚度增加，并且使黏液的黏稠度降低，更有利于纤毛的运动。因此，Talbot等认为缓冲高渗盐水溶液冲洗鼻腔效果更好。但是也有研究表明不同的pH值对黏膜纤毛清除率没有明显的影响。
2.鼻腔冲洗安全性及耐受性
鼻腔冲洗是一种副作用很少，而且安全的治疗方法，研究表明其有如下不良反应：鼻腔局部烧灼感、痒感、鼻出血、头痛、耳痛及冲洗后进入鼻窦的液体流出引起不适等症状，但是大部分患者认为这些不良反应都可以忍受，不会对患者接受鼻腔冲洗产生影响。Keeri等对134例患者进行问卷调查，研究表明95％的患者认为鼻腔冲洗是一种操作简单易接受的治疗方法。因此，鼻腔冲洗不仅具有良好的安全性，而且简便易操作。
3.鼻腔冲洗液的选择
鼻腔冲洗液选择是争论的焦点，至今为止没有统一的标准来选择什么样的冲洗液。临床上目前使用的鼻腔冲洗液有多种，如各种浓度的盐水、各种冲洗液添加剂。
3.1鼻腔冲洗液的理化要求
冲洗液、缓冲液或非缓冲液的pH值选择在临床应用中有不同的看法。鼻分泌物pH5.6～6.5，溶酶菌在酸性环境中可起到杀菌作用。但有研究者认为，偏碱性盐水有利于细菌生物膜的清除。Talbot等及侯健等建议应用3％的高渗盐水冲洗鼻腔，而Rabago等则主张应用2％的缓冲高渗盐水。Homer等对pH为7和8的冲洗液在提高黏液纤毛清除率方面比较无明显差异，黏膜清除功能提高和冲洗液渗透压有关，与缓冲液关系不大。
3.2冲洗液成分
3.2.1欧洲鼻窦炎治疗指南（EPOS，2007）和我国慢性鼻一鼻窦炎诊疗指南（2002，南昌）均推荐应用等渗或3％高渗盐水冲洗。生理盐水被认为是最佳冲洗液，它符合鼻黏膜生理要求，不会对黏膜产生刺激。同时，许多学者也推荐使用3％高渗盐水。Hauptman等研究表明使用等渗及高渗盐水进行鼻腔冲洗均能减轻鼻窦炎的闭塞感，提高黏膜清除功能。Wabnitz等分别用0.9％和3％的盐水行鼻腔冲洗，收集纤毛细胞，测定CBF，在冲洗后5min之内，高渗盐水组CBF明显增快。孙丽华等将60例患者随机分为治疗组和对照组各30例，治疗组使用0.9％盐水500ml和地塞米松5mg冲洗，对照组使用0.9％盐水500ml冲洗，2次／d，持续22d，随诊2个月观察上皮化情况，发现治疗组疗效优于对照组。
3.2.2抗生素是国内外采用最多的鼻腔冲洗液，但在慢性鼻一鼻窦炎治疗指南（2008，南昌）中对男性鼻窦炎的局部治疗不推荐使用氨基苷类抗生素。因为炎性反应是慢性鼻窦炎的主要病理改变和病理生理学机制，而鼻窦炎并不仅仅是细菌感染的过程，局部应用抗生素对抑菌和杀菌的作用有局限性，反而有可能会引起耐药性。Ricchei等研究发现0.1％两性霉素B混悬液能够使患者的鼻息肉缩小，甚至能够减缓或者降低鼻息肉的复发率，因此，他认为鼻息肉是对真菌的高反应性引起，而两性霉素B能够有效杀灭真菌，同时，还推测鼻息肉上皮细胞膜的完整性受两性霉素B的影响。国内临床多数是使用加入庆大霉素和地塞米松的生理盐水冲洗液，有时也加入糜蛋白酶。
3.2.3近年来，国内对中药冲洗液研究越来越多，发现其疗效不错。高英恺等用祛瘀生新冲洗液和生理盐水对治疗组和对照组共120例慢性鼻窦炎患者术后进行鼻腔冲洗，研究发现祛瘀生新冲洗液行鼻腔冲洗，能够缩短术后鼻腔清理时间及术腔黏膜上皮化时间，降低术腔粘连发生率。张治军等对56例常规行鼻内镜手术的Ⅱ型三期慢性鼻窦炎鼻息肉患者随机分组，分别应用中药鼻腔冲洗液和生理盐水进行鼻腔冲洗，研究显示，实验组术腔结痂、黏膜肿胀和分泌物均少于对照组，鼻腔纤毛传输速率无明显差异，但是比对照组快，说明中药鼻腔冲洗液有利于术后鼻窦炎的康复。
3.2.4其他冲洗液在临床上也有少量的应用，Kim等研究证明在抑制细菌、真菌及病毒上3.5％低浓度次氯酸溶液有一定作用。Brown等研究证实木糖醇能够使上颌窦黏膜的杀菌能力增强。Staffierri等研究发现硫锟铁配以温冲洗液进行鼻腔冲洗对患者鼻塞症状的缓解有显著疗效，使鼻腔通气更顺畅，黏液纤毛功能得到提高，嗜酸粒细胞数显著降低，但并未发现等渗盐水有这样的作用。马文成等研究表明三磷酸腺苷用于鼻窦炎术后鼻腔冲洗具有减轻术后水肿，缩短术腔上皮化作用。
4.鼻腔冲洗装置和方法
鼻腔冲洗的装置和方法有多种，其原理是通过一定压力的水流将鼻腔分泌物清洗出。冲洗的工具包括鼻内装置和鼻外装置，鼻外装置有鼻腔喷雾器、雾化器、球形注射器、手持杯状器等，鼻内装置有Yamik鼻窦导管、Foley导管等。鼻腔冲洗装置繁多，临床上常用鼻腔灌洗的方法，冲洗液能否有效停留对冲洗效果有重要影响，促进冲洗液有效停留的冲洗工具有待研发。Wormald等分别采用鼻腔灌洗、鼻腔喷液、鼻腔喷雾三种方法并使用含放射性元素锝的生理盐水冲洗液对患者进行治疗，研究发现鼻腔灌洗使冲洗液更有效的弥散到上颌窦及鼻道窦口复合体部位。而Passali等研究发现，对于急性病毒性鼻窦炎患者而言，鼻腔喷雾较鼻腔灌洗疗效好。因此，对鼻腔冲洗方法的选择还应结合患者的疾病情况，选择合适的冲洗方法，促进患者术后的康复。临床上也有医务人员根据需要自制鼻腔冲洗器，罗永明等使用自制一次性鼻腔冲洗器对治疗组患者进行鼻腔冲洗，对照组仅行鼻内镜下换药，发现治疗组各项指标均高于对照组，差异有统计学意义。
5.鼻腔冲洗的临床宣教
FESS术后大约需要3～5个月的时间才能使鼻腔黏膜恢复正常，在鼻腔黏膜的恢复过程中起着重要作用的是术后定期复查和鼻腔冲洗。手术治疗后不注重按时冲洗鼻腔会对术后疗效产生不利的影响，并且降低治愈率。术后鼻腔分泌物增多，按时进行鼻腔冲洗和清理术腔囊胞、干痂，防止鼻腔粘连，使鼻窦引流通畅，可增加鼻内镜鼻窦手术的治愈率。薛倩等将97例鼻内镜术后鼻窦炎病例随机分为治疗组49例和对照组48例，随访1年，比较两组疗效，发现治疗组总有效率91.8％，高于对照组72.9％，差异有统计学意义。常微微等将138例慢性鼻窦炎、鼻息肉分为对照组和冲洗组，发现慢性鼻窦炎、鼻息肉术后行鼻腔冲洗，术后5，7，9和11d两组黏膜肿胀、伪膜、血性分泌物、窦口肿胀情况各项指标评分差异有统计学意义（P
鼻腔冲洗操作简单，而且具有良好的安全性，治疗效果得到大量临床资料证实，其可以提高手术效果，促进患者康复，是被患者广泛接受的治疗方法。鼻腔冲洗的装置有多种，临床上没有统一的标准。鼻腔冲洗液的种类繁多，有必要进行深入研究，为鼻腔冲洗液的选择提供科学依据，完善鼻腔冲洗液选择标准。患者出院后对鼻腔冲洗的依从性对患者后期的康复非常重要，如何加强患者对鼻腔冲洗的依从性也是医务工作者的努力方向。