CT引导下穿刺肾囊肿硬化治疗的效果分析

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摘 要 目的:观察肾囊肿在ct引导下穿刺硬化治疗的效果。方法:对两种不同的硬化剂治疗肾囊肿的疗效对比。结果:高渗葡萄糖作硬化剂治疗肾囊肿的有效率100%,治愈率978%,复发率12 %。纯酒精的有效率100%,治愈率896%,复发率35%。结论:两种硬化剂治疗肾囊肿均有较好的效果,高渗糖优于纯酒精。

关键词 CT 硬化剂 肾肿囊 穿刺

资料与方法

2005年5月～2008年11月穿刺肾囊肿86例,共106例次,使用50%葡萄糖注射液(简称高渗糖)硬化治疗的30例,99%酒精(简称纯酒精)56例,筛选各30例对比分析硬化剂的治疗效果。

高渗葡萄糖硬化治疗30例中,男20例,女10例;年龄38～72岁,平均546岁;右侧21例,左侧9例;单发22例,多发8例;囊肿45～121cm;有肾盂积水7例,输尿管扩张3例,肾功能不全1例,高血压4例,肾盂结石2例,膀胱结石1例,合并肝囊肿7例。

纯酒精硬化剂治疗30例中,男18例;女12例;年龄35～78岁,平均562岁;左肾12例,右肾18例;单发25例,多发5例;穿刺囊肿43～138cm;伴有肾盂积水3例,输尿管扩张4例,肾功能不全2例,高血压6例,肾盂结石4例,心率不齐1例,脑梗死3例,合并肝囊肿5例。

肾囊肿硬化治疗的适应证:引起明显肾盂积水的盂旁囊肿、压迫肾盂形成肾盂积水的囊肿、造成肾实质大量丧失的巨大囊肿、引起肾性高血压的囊肿、引起肾功能不全的多发囊肿、单纯性肾囊肿直径>40cm者。

肾囊肿穿刺硬化治疗的禁忌证:有出血倾向者、有严重的心肝肾功能不全者、严重的恶病质患者、正做放疗或腹透的患者。

肾囊肿的鉴别诊断非常重要:①肾脏癌肿:多发于肾实质,最多见于深部,明显引起肾盂弯曲,腰大肌受压或受侵,或出现红细胞增多,高血钙及血流加快提示为肾脏癌肿,而囊肿则境界清楚、密度均匀,须注意的是囊壁也可癌变。②多囊肾:有一定的遗传性,病变呈双侧,弥漫性肾盂肾盏扭曲变形为其规律,往往伴有肾结石,肾功能损害及高血压,而单纯性肾囊肿没有。③肾痫:高热寒战,血项增高,局部疼痛,皮肤有感染史。④肾盂积水:肾盂扩张会引起肾脏变形。⑤包虫病:有包虫病史及特点,与囊肿不难鉴别,肾囊肿是起源于肾实质、压迫肾实质,与肾盂肾盏不通、肾小管阻塞组织缺血所致,所以掌握了肾囊肿穿刺硬化治疗的适应证、禁忌证以及鉴别诊断,对囊肿穿刺有一定的帮助。

使用CE公司16排螺旋CT机,电压120KV,电流200MA,层厚10mm,间隔10mm,因诊断或穿刺需要行薄层扫描,三维重建,增强扫描,观察囊肿的来源,了解与肾盂肾盏是否交通,有利于穿刺定位。

穿刺前常规检查尿常规、肾功能、血糖、出凝血时间及血小板、心电图、测血压,询问既往史和现病史,嘱咐术前禁食水4小时,与患者及家属交谈术前准备和注意事项,术中可能发生的问题和术后并发症等情况。让患者及家属签手术知情同意书。穿刺时让病人俯卧位,行CT扫描确定囊肿的位置,了解囊肿的大小与仰卧时有无变化,对肾脏的压迫情况,然后以椎体棘突为准,测量穿刺位置,用铅点做标记于体表,再行CT扫描,选择最佳穿刺点。根据病人的体形选择适宜的穿刺针,术者戴口罩、工作帽,穿手术衣,戴手套,进行常规皮肤消毒,铺手术洞巾、用2%利多卡因5～10ml进行局麻,将穿刺针垂直于皮肤穿对皮下行CT扫描,观察进针的方向、角度是否改变,深度还需多少,继续进针至囊肿下1/3深,以避免刺破囊壁,使囊液流入腹腔,造成种植或感染。用20～50ml注射器抽吸囊液,抽吸前计算出囊肿的体积,公式是V=πR3,V表示囊肿的体积,π=314,R是囊肿的半径。抽吸时一定要记住抽出囊液的体积,与计算量差异不能>3ml,分隔型囊肿或囊肿过大时不能>5ml,否则须改变穿刺针的方向继续抽吸,注入硬化剂高渗糖或纯酒精,注入量按实际抽出囊液的20%～25%计算,让病人在CT扫描床上待15分钟,或轻微左右翻身,使硬化剂均匀涂染囊壁,抽出注入的硬化剂,再根据囊肿的大小注入10～25ml硬化剂保留,最多不超过25ml,若病人对疼痛敏感时可同时注入少量利多卡因,以缓解疼痛。再行CT扫描未发现异常时穿刺结束。囊液做细胞学检查和蛋白测定,嘱咐病人平卧4小时,静脉点滴止血和抗生素2～3天,预防出血和感染。1个月后复查CT作为以后观察囊肿是否复发的对比片。半年后复查1次,1年后每年复查1次至3～5年。

结 果

目前肾囊肿的治疗方法很多,有中医疗法、中西医结合治疗、传统的手术治疗,腹腔镜治疗、超声导引下穿刺和CT引导下穿刺硬化治疗等,穿刺时应用的硬化剂也多种多样,治疗的效果也各有利弊,因此肾囊肿的治疗还在不断探索和研究之中。我们就CT引导下穿刺用两种硬化剂的治疗效果予以分析。高渗葡萄糖硬化的30例中,有效率100%,所谓有效率即穿刺后囊肿较前缩小;好转率100%,所谓好转率即穿刺后囊肿缩小,临床症状减轻,治愈率978%,5年内复发1例,囊肿大小21cm,复发率12%。纯酒精硬化治疗30例中,有效率100%,好转率100%,治愈率896%,复查3年,复发3例,复发率35%。在穿刺过程中若囊肿>10cm,囊液在500ml以上时,缓慢抽吸200ml后暂停10分钟,再一次抽完,原因是囊肿过大,张力较高,对肾脏压迫明显,抽吸过快或一次性抽完会出现减张反应,导致病人胃部不适、恶心呕吐、心慌气短、胸闷、晕厥,甚至休克,所以在抽吸时不断询问病人情况,密切观察病人变化,特别是老年人、体弱者及合并其他疾病的患者。

讨 论

肾囊肿分小儿和成长,成人分多囊肾、获得性肾囊肿和单纯性肾囊肿,以单纯肾囊多见,获得性肾囊肿多发生于放疗和腹膜透析的病人,本组硬化治疗的为单纯性肾囊肿,穿刺囊肿43～138cm,出现腰困、肾区不适、叩击痛,甚至腹部包块等临床表现。囊肾边界清楚,个别有浅分叶,密度均匀,CT值为0～20Hu,无强化,说明囊液无供血,囊壁有一定的供血可强化,若肿囊并发感染和出血时密度增高,囊肿有一定的恶变倾向,主要是囊壁,囊肿越大,发生感染、出血的风险越高,恶变的机率就越高。超过40cm的囊肿予以积极治疗,根据囊肿的不同分为四型,Ⅰ型为单纯型,Ⅱ型为分隔型,Ⅲ型为感染、出血型,Ⅳ型为恶变型。单纯型囊肿液体清亮呈琥珀色,囊壁很薄,分隔型囊肿液体较清呈淡黄色,囊壁较单纯型增厚,CT增强显示囊壁,感染、出血型较为复杂,囊液可根据感染的细胞数或出血的多少而增高,囊壁增厚,呈环形强化,部分有恶变倾向。恶变型最主要是指壁,囊壁增厚呈环型不规则强化,囊液混浊密度增高。应用两种不同的硬化剂治疗囊肿的机制相同,通过对囊壁上皮细胞的凝固破坏作用,使囊壁失去分泌功能,囊壁渗出的组织液逐渐或完全吸收,囊腔闭合收缩钙化,但治疗结果却有所不同。高渗葡萄糖在治疗过程中疼痛轻,不良反应少,对肾脏的损伤小,术后极少发生血尿,通过硬化能给肾脏提供更多的能量,促进细胞再生,增强机体抗感染能力,加快病灶的愈合;硬化效果好,通过30例患者的观察和统计,治愈率978%,复发率12%;后遗症少,对肾脏或周围组织损伤小。

纯酒精也是理想的囊肿硬化剂,但与50%高渗葡萄糖相比,在术中及术后疼痛较明显,可能是酒精刺激所致,治愈率896%,复发率35%。所以我们认为两种硬化剂均可使用,50%高渗葡萄糖优于纯酒精,应予提倡和推广。

参考文献

1 张雪哲,卢延,王武.CT、MRI介入放射学.北京:科学出版社,2001,8.

2 沈天真,陈星荣.中枢神经系统CT和MRI.上海:上海医科大学出版社.