26例肺栓塞患者心电图分析

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【中图分类号】R540.4+1【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)08-0357-01

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等，以肺血栓栓塞占肺栓塞中的绝大多数。它是一种比较常见的疾病，临床症状及体征缺乏特异性临床表现，常规检查也无诊断的金标准，故易于误诊或漏诊，死亡率亦高。近年来发病率更有逐年增加的趋势，尤其在基层医院，误诊率或漏诊率更高。现收集我院2004年1月~2007年10月26例肺栓塞患者的心电图资料，进行心电图的回顾性分析，以利于基层医院充分利用心电图帮助识别肺栓塞。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2004年1月～2007年10月门诊及住院肺栓塞患者26例作为研究对象，年龄(61.4±11.8)岁。其中男17例，年龄(62.3±12.3)岁；女9例，年龄(60.1±10.2)岁。有近期外科手术史5例，下肢静脉炎、静脉曲张、深静脉血栓7例，高血压心脏病4例，糖尿病3例，恶性肿瘤1例，长期卧床4例，其他原因不明2例。临床表现为呼吸困难15例，胸痛9例，咳嗽13例，咯血2例，心悸6例，晕厥3例。查体结果：呼吸急促14例(呼吸频率≥20次)，是肺栓塞患者早期最常见体征，干湿性音8例，发绀4例，肺部呼吸音减弱6例，胸腔积液3例，此外发生休克5例。均经肺CT、MRI或转上级医院行肺动脉造影或临床诊断为肺栓塞。每位患者均动态连续查心电图1w。

1.2 方法：回顾性分析26例肺栓塞患者的心电图资料。

2 结果

2.1 入院时心电图表现：窦性心动过速19例，肺型P波8例，右束支传导阻滞10例，SⅠQⅢTⅢ征8例，心电轴右偏9例，顺钟向转位8例，胸前导联V1～V4导联T波倒置6例，V1～V4ST段下移6例。无上述任何一项心电图改变6例。

2.2 ECG的动态变化：SⅠQⅢTⅢ动态改变者26例，新出现V1～V4导联T波倒置12例，胸前导联V1～V4ST段下移5例，肺型P波5例，顺钟向转位6例，电轴右偏7例。6例在发病初期心电图正常的患者中有4例出现不同的变化。

3 讨论

肺栓塞具有误诊率高、漏诊率高和病死率高三大特点，应引起临床医生的高度重视。肺栓塞患者的最危险期出现在确诊之前，心电图是肺栓塞诊断和鉴别诊断的主要线索之一，且方便易行。因此，正确分析心电图的动态变化及其特点，对于基层医院减少误诊和漏诊肺栓塞显得更重要。

肺栓塞患者绝大多数有症状者会或多或少出现心电图改变，可持续数日或数周消失。肺栓塞的心电图特征在很大程度上取决于记录时间和栓子的大小，心电图改变多在发病数小时内出现，表现多种多样。急性肺栓塞心电图改变的病理生理学基础是较大或较多肺动脉内机械性堵塞和继发性体液因素的参与，引起肺动脉压升高所致的右心室和右心房的扩张[1]，这些血流动力学改变可导致心电图右心室劳损和右房肥大图形。急性肺栓塞后，肺循环阻力突然增加，引起反射性全肺小动脉痉挛，右心室压力升高和急性右心室扩张，导致心脏顺钟向转位，表现为额面心电向量QRS环顺钟向转位，终末部分转向右上侧。体表心电图表现为Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置，aVR导联出现终末R波等。另外，V1(或V3R、V4R)导联S波顿挫可能提示右心室负荷加重，反映早期右心室扩张及室上嵴肥厚。右胸导联缺血性改变是肺栓塞的一个重要表现：V1~V3导联ST-T改变、T波倒置，以及Ⅲ导联T波改变，主要和肺栓塞后右室侧心肌供血不足有关。随着右心室压力逐渐升高，收缩期主动脉和右心室间压力减少，使得右冠脉灌注压降低、血流量明显减少，右室心肌特别是右室心内膜下心肌供血量减少。尽管机体通过一定的自身调节机制来增加右冠脉血流，以保证右心室心肌尤其是心内膜下心肌的供血，适应右心室做功的增加，但仍存在心肌相对缺血，故发生ST段缺血性改变，甚至出现类似冠状T。此外，冠脉痉挛可能导致心肌缺血加重[2，3]。肺栓塞后，肺血管内皮受损，释放大量的收缩性物质(大内皮素-Ⅰ、血管紧张素Ⅱ等)，大内皮素-Ⅰ可在冠脉局部转化为内皮素-Ⅰ，后者可引起冠脉的收缩痉挛。与此同时，血栓形成后血小板活化脱颗粒，可释放大量血管活性物质，如前列腺素、组织胺、5-羟色胺、二磷酸腺苷等。它们除导致广泛性的肺小血管收缩外，尚反射性使交感神经兴奋，释放儿茶酚胺等。多种血管活性物质的共同作用，使得冠脉产生痉挛，从而导致心肌缺血加重。本组资料出现心电图改变，主要表现为窦性心动过速、SⅠQⅢTⅢ型、ST段压低或T波改变及电轴改变。

心电改变多在发病的数小时内出现，可持续数日至数周逐渐消失。新出现的ST-T改变、SⅠQⅢTⅢ现象、RBBB、肺型P波、电轴右偏、右室高电压等虽然发生率较低，但对于提示诊断具有较大价值，而且RBBB、SⅠQⅢTⅢ现象、肺型P波的出现还提示病情较严重，可能为肺动脉主干栓塞。当临床怀疑肺栓塞时，应当加做后壁、右胸导联。其中SⅠQⅢTⅢ虽可在正常人中出现，但有动态变化者亦可将其当作异常看待，当临床怀疑肺栓塞时，应认真细致比较ECG图形的动态变化，为临床诊断提供重要线索。本组患者中许多ECG检查原报告为正常或大致正常者，经动态观察发现Ⅰ导联出现小s波或原有s波加深、Ⅲ导联出现小q波和(或)T波倒置。顺钟向转位和电轴右偏及RBBB等，提示右室负荷加重。胸前V1～V4导联可见T波倒置或ST段下移，易与冠状动脉供血不足，甚至心肌梗死相混淆，但动态观察发现，随肺栓塞症状好转T波在短期内恢复，V1～V4T波倒置及ST段下移，可因肺栓塞发生后右室扩张和左室排血量骤降使冠状动脉供血急剧减少和急性心肌缺氧所致[2，3]。因此，发病初期ECG正常不能否定肺栓塞的诊断。应紧密结合临床症状和体征，结合血气分析、X线胸片、CT、MRI等进行综合分析做出诊断。

【参考文献】

[1] 张国春，冯善国.56例肺栓塞患者心电图分析[J].现代医药卫生，2007，23(6)：891~892.

[2] 张晓萍.急性肺动脉栓塞的心电图演变[J].中西医结合心脑血管病杂志，2007，5(4)：351~352.

[3] 崔红，孙玲，伊学.60例肺栓塞心电图分析[J].实用心电学杂志，2006，15(3)：216~217.

[收稿 2009-02-05]