急性有机磷农药中毒58例抢救体会
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摘 要 急性有机磷农药中毒（AOPP）病情险恶，病死率高。由于对AOPP治疗方案、条件的不同，救治成功率在各地差异很大。积极、正确、合理的治疗是抢救成功的关键，文章结合个人实践，探讨适合基层医院运用的治疗方法。
关键词 急性有机磷中毒 临床治疗 综述
我国生产和使用的有机磷农药大多数属于高毒性及中等毒性。有很多种，如对硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、敌敌畏、乐果、敌百虫等。急性有机磷农药中毒（AOPP）是急诊科常见的重危病，病情险恶，病死率高。2004～2010年收治急性有机磷农药中毒患者58例，现将诊治体会总结如下。
资料与方法
一般资料：58例患者中，男18例，女40例，年龄20～68岁，平均34±1岁。毒物种类包括氧化乐果17例，乐果24例，敌敌畏7例，甲胺磷10例。中毒途径：口服中毒者56例，皮肤中毒者2例。从中毒到就诊时间30分钟～3小时。服药量从20～200ml不等。依据临床表现及血清胆碱酯酶活力分轻、中、重3级［1］，轻度中毒30例，中度中毒18例，重度中毒10例。
治疗方法：①彻底清除毒物，防止继续吸收：皮肤中毒者尽快撤离被有机磷农药污染的环境，更换被有机磷农药污染的衣服，用清水彻底清洗被农药污染的皮肤、头发，眼部受伤时，用生理盐水反复冲洗，给予适当的眼药，防止角膜灼伤。口服中毒患者，只要病情允许均应采用温开水及时彻底洗胃，一般温度为25～38℃。洗胃标准是洗胃后的液体没有味；洗胃后的液体颜色不变；洗胃后液体混有胆汁。洗胃过程中严密观察患者生命体征变化，注意合并症的发生以免延误治疗。洗完后保留胃管，间断2～4小时再洗，由于抢救AOPP时使用大量阿托品，胃肠蠕动减弱或消失，肠腔扩张，肠道内酵解产气，压力增高，已进入肠内的有机磷（或肝肠循环进入肠道的有机磷）反流入胃。因此改进了洗胃方法，患者彻底洗胃后保留胃管，持续引流胃液，并多次少量液体（500～1000ml/次）洗胃，2～3天后引流液无农药味时拔出胃管。通过反复多次洗胃，减轻再中毒，防止反跳，并起到了胃肠减压的作用。最后向胃管内注入导泻剂，如硫酸镁30g，或甘露醇250ml，并注入医用活性碳3～5g，以吸附毒物。②胆碱酯酶复活剂的应用：早期、足量、重复、长程使用胆碱酯酶复活剂。解磷定是常用的胆碱酯酶复活剂，首次剂量轻度中毒0.5～0.75g，中度中毒0.75～1.5g，重度中毒1.5～2.5g，每1～2小时可重复半量或改用0.25～0.5g/小时静脉滴注，至少维持24小时，而后剂量逐日减半，3天后改用小剂量（0.25g肌肉注射，1～2次/日），直至症状消失、全血胆碱酯酶活力稳定48小时以上再停药。③抗胆碱酯酶药的使用：阿托品是常用的抗胆碱酯酶药，使用原则是早期、足量、快速给药。阿托品的首次用量轻度中毒1～3mg，中度中毒4～10mg，重度中毒10～20mg。一般经皮肤吸收中毒者，用上述下限值，经消化道吸收中毒者用上述上限值。以使患者快速阿托品化而不引起阿托品中毒为原则，患者达阿托品化后，视病情减少阿托品用量，维持阿托品化48小时左右，然后以较小剂量维持，至少维持1～2天，以后改为0.6mg，日2次或日3次，直至患者全血胆碱酯酶活力稳定在60%或症状完全消失。④加强利尿：在容量补充的基础上，使用呋塞咪利尿，促使毒物排除，注意电解质的变化。
结 果
本组中3例因口服剧毒有机磷农药量大、中毒时间长而抢救无效死亡，其余患者均抢救成功，成功率为96%。有3例出现反跳，经积极抢救，均治愈出院，无明显后遗症。住院时间3～25天，平均住院13天。
讨 论
有机磷农药的毒性主要是抑制乙酰胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状。阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没作用。一经确诊为有机磷中毒，应立即开始使用阿托品，切不可等清洗胃完毕后才开始使用；有机磷对乙酰胆碱酯酶抑制作用较持久，静注阿托品的效应于1～4分钟内开始，8分钟达高峰，在体内代谢快；有机磷中毒患者体内乙酰胆碱大量堆积，对阿托品的耐受量远比正常人大；故阿托品的应用应早期、足量、反复、维持。早期、足量、快速给予阿托品可以有效的对抗呼吸中枢抑制、支气管痉挛、呼吸道分泌物过多和循环衰竭。但足量用药不等于过量用药，过量可导致阿托品中毒。
胆碱酯酶复活剂对形成不久的磷酰化胆碱酯酶疗效较好，对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此要早期、足量、重复。用药愈早愈好，中毒后1、2小时内使用效果最佳，首剂尤须足量。肟类化合物半衰期仅为1～1.5小时，故需重复用药。首次静脉注射或肌肉注射，这样能达到有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度。在所治疗的患者中有5例经过抢救，症状明显好转后，又重新出现有机磷中毒症状加重。2例发生在中毒后4天，1例在中毒后6天。这5例中毒患者都是口服农药中毒，其中3例是氧化乐果中毒，2例乐果中毒。这种反跳现象可能与洗胃不彻底、胆碱酯酶复能剂用量偏小和阿托品减量过快有关。反跳的临床表现与有机磷中毒表现相似，多表现为精神萎靡、头昏、面色苍白、恶心、呕吐、皮肤出汗、流涎、分泌物增多、瞳孔缩小、胸闷、心悸、气促、气憋、心动过速甚至肌颤，呼吸衰竭。一经发现反跳，立即重新阿托品化，并维持足够时间。再次洗胃，加大胆碱酯酶复能剂用量以及其他综合治疗。重度有机磷农药中毒血液灌流效果好［2］，但基层医院条件有限，所以采用输新鲜血、血浆，加强利尿，效果虽不如血液灌流，但也有一定的作用，适合基层医院。
参考文献
1 黄韶清,周玉淑,刘仁树.现代急性中毒诊断治疗学［M］.北京:人民军医出版社,2002.
2 金涛,田卓民.急性有机磷中毒的血液灌流治疗［J］.天津医科大学学报,2002,12:560-562.