产科急症子宫切除17例分析

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【摘要】目的:探讨产科急症子宫切除术在产科大出血中的应用,手术指征及高危因素。方法:对10年间17例产科急症子宫切除进行回顾性分析,并提出预防和降低产科大出血措施。结果:17例实施急症子宫切除术的手术指征依次为:胎盘因素(41.2%),妊娠合并肝病致DIC(35.3%),晚期产后出血(11.7%),子宫破裂(5.8%)。结论:子宫切除是一项抢救产科危急症患者生命的重要措施,加强围产期保健、正确掌握剖宫产指征、降低剖宫产率、规范宫腔操作、合理应用宫缩剂、提高产科技能是降低子宫切除率的有效措施。

【关键词】产科急症;子宫出血;子宫切除;手术指征

doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.084文章编号:1006-1959(2010)-08-2064-01

产科急症子宫切除术是在产后发生难以控制的大出血或感染等并发症时,为挽救产妇生命所采取的特殊处理方法。正确地掌握子宫切除的指征,是抢救孕产妇生命、降低孕产妇死亡率的一个重要措施。我院1998年3月~2009年3月,因产科急症行子宫切除术17例,现分析如下。

1.临床资料

1.1一般资料:我院1999年3月~2009年3月,我院共分娩8943例,因产科急症行子宫切除术17例,其中剖宫产术15例,阴道分娩2例,发生率为0.19%。17例患者中年龄最小18岁,最大38岁,平均年龄(27.3±4.6)岁,孕次(2.2±1.3)次,产次(2.1±1.2)次,孕周28~42周,平均孕周为(35.3±3.7)周。

1.2子宫切除手术指征:

1.2.1胎盘因素:共7例,占41.2%。胎盘早剥3例,其中重度子痫1例,重度子痫合并HELLP综合症2例,胎盘植入3例,前置胎盘1例。这7例病人中,农村人口3人,平时未正规产检,城镇人口4人。胎盘早剥3例中合并死胎2例。胎盘植入3例中,有剖宫产史者2人,均有人流史,2次者2人。前置胎盘者人流3次,因子宫下段收缩不良出血不止行子宫切除术。

1.2.2妊娠合并肝病致DIC:本组有6例,占35.3%,其中重症肝炎2例,妊娠合并急性脂肪肝4例。这2例重症肝炎患者为外院转入我科患者,孕前均为乙肝大三阳,入院时已表现为凝血功能障碍,在积极护肝治疗,补充凝血因子后行剖宫产,术中出血约2500-3500ml,术后3天死亡1例。妊娠合并急性脂肪肝4例,这4例患者肝炎病毒分型均为阴性,发病特点为起病急,病情发展迅速,死亡1例(外院转入),另3例术后愈后良好。

1.2.3晚期产后出血:本组有3例,占17.6%,均为剖宫产术后。术中见子宫切口处有感染坏死灶,组织呈黄褐色,缝合的肠线未吸收,肌层局部裂开、破溃、有活动性出血,术后子宫标本送病理,报告为

子宫内膜及肌层有多量炎性细胞浸润,伴组织坏死。

1.2.4子宫破裂:本组1例,占5.8%。该患者既往有2次剖宫产病史,术中见腹腔内出血约2700ml,子宫肌层全层裂开,胎儿已死亡。

2.讨论

2.1产科急症子宫切除包括选择性子宫切除及急症子宫切除,其发生率为0.027%~0.61%[1-2],本文产科急症子宫切除占分娩总数的0.19%。

2.2产科急症子宫切除是一项抢救产科急症无法控制的严重出血,降低孕产妇病死率的重要措施。对子宫破裂伴严重宫腔感染无修补可能的孕妇,胎盘早剥并子宫卒中、前置胎盘、宫缩乏力出血不止者,胎盘植入肌层深、面积大无法剥离者均是子宫切除指征,其术式应根据患者情况酌情选择。但有子宫多处撕裂延及宫颈和阴道或膀胱损伤伴有严重感染、弥散性血管内凝血(DIC)等情况必须行子宫全切。

在本文中,胎盘因素致大出血行子宫切除术占41.2%,占第一位。主要原因与人工流产、中期引产及剖宫手术有关。多次妊娠、人工流产和剖宫产会引起子宫内膜层损伤、炎症、出血、复旧不全,以致血供减少,造成内膜发育缺陷,使胎盘附着异常或粘连植入,一旦出血不止,就不可避免地要切除子宫[3]。因此人工流产、引产手术次数增加以及剖宫产是引起前置胎盘及胎盘植入的主要危险因素。同时在这7例患者中,有3位产妇孕期未进行正规产检,均为农村妇女,由外院转入,入院时病情危重。因此,要加强边远落后地区的产前保健工作,增强保健意识。

妊娠合并肝病导致DIC因素占第二位。孕期因为新陈代谢率高,营养物质消耗增多,糖元储备降低,体内营养物质相对不足,蛋白质缺乏,使肝脏抗病能力降低;妊娠期肾上腺皮质、卵巢、胎盘产生多量雌激素等需在肝内灭活,胎儿代谢产物需经母体肝内解毒等均加重肝脏的负担,重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高37-65倍,易导致凝血功能障碍致产后出血。本组病例中,妊娠合并重症肝炎患者2例,孕前均为大三阳。因此孕前要重视大三阳患者病毒在体内复制的情况,若HBV-DNA数值高,应用药物控制病毒在体内复制的数量,减轻肝脏的损害后,再考虑妊娠。妊娠期急性脂肪肝患者常表现为起病急、病情重、病死率高。一旦确诊,应在控制病情的同时尽早终止妊娠,可减少子宫切除的几率。

有多次剖宫产史的孕妇常有膀胱与子宫粘连,行子宫切除前应对留下的下段子宫包括宫颈与膀胱反折进行仔细的解剖分离,再用1-0Dexon线缝合残端,缝合时必须层次对合整齐,避免缝合过紧、过密,以防血运受阻,造成组织坏死,使切口残端愈合不佳。

综上所述,在我们的临床工作中,规范操作,加强宫腔操作技巧,减少不必要的宫腔操作,降低剖宫产率,可从根本上减少产科急症子宫切除的发生率。合理使用缩宫素,提科技能,减少子宫收缩乏力性出血。加强边远落后地区的产前保健工作,增强保健意识,减少产科并发症。

参考文献

[1]王德芬.产科子宫切除118例分析.中华妇产科杂志,1991,26(4):221.

[2]曾荔平.产科急症子宫切除41例临床分析.实用妇产科杂志,2004,20(4):255-256.

[3]周齐,张文敏,李虹.子宫切除治疗产科出血51例分析.实用妇产科杂志,2001,17(3):148-150.