34例青少年腰椎间盘突出症的回顾性分析
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[摘要] 目的 探讨青少年腰椎间盘突出症病因、临床特点和不同治疗方法的效果评价。 方法 总结34例13～20岁的腰椎间盘突出症患者的临床资料，手术治疗26例，保守治疗8例， 随访32例，随访时间1～15年，平均8年，采用JOA评分方法对不同治疗方法治疗前后情况进行对比；采用日本N.Nakano和T.Nakano腰背痛手术评定标准评价治疗效果。 结果 32例患者腰痛及腿痛症状均得到不同程度的缓解，手术组均获得满意的疗效（除1例6年后临近间隙出现椎间盘突出外）。随访时发现1例非手术组患者仍存在患肢麻木；7例手术治疗患者偶尔有腰痛，但不影响生活；保守治疗和手术治疗及不同手术方式之间治疗后无显著性差异，各组治疗前后JOA评分差值有统计学意义（P < 0.05）。 结论 外伤是青少年腰椎间盘突出症的主要病因。临床体征和影像学改变比症状可靠，治疗上保守治疗无效，则早期手术治疗，随访效果满意。
[关键词] 青少年；腰椎间盘突出症；治疗
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）20-0017-04
腰椎间盘突出症在成人中相当常见，发病年龄一般多在50岁左右，现在20岁以前发生率有逐年上升趋势，青少年腰椎间盘突出症则比较少见，而且文献报道的也很少[1]。青少年腰椎间盘突出症发病原因较不明确，临床症状、体征及影像学表现与成人有所不同，容易发生误诊。目前对青少年腰椎间盘突出症的治疗临床上存在着不同的争议看法。关于手术方式的选择也存在较多争论。本文回顾性分析1995年3月～2011年3月期间在我院住院治疗的34例青少年腰椎间盘突出症患者的治疗情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组34例，年龄在13～20岁，平均17岁，男22例，女12例；学生19例，农民11例，工人4例；病程平均10个月（1～36个月）；有外伤史8例，体力劳动史5例，左足内翻畸形1例，无明显诱因20例。患者均有不同程度的腰、腿痛症状，其中单纯腰痛者4例，单纯下肢痛者1例，腰痛伴双侧下肢痛者5例、腰痛伴单侧下肢痛者24例。查体：腰肌僵硬、紧张、椎间隙压痛明显者31例，直腿抬高试验阳性者26例，其中单侧18例，双侧8例，大小便功能障碍者1例，不同程度下肢肌力减弱者18例，下肢感觉障碍者28例，踝反射减弱8例。
所有患者均做腰椎正侧位X线片检查，其中未见明显异常者19例；椎间隙变窄者10例；腰椎侧弯者2例；腰5椎体骶骨化者1例；腰椎发现骨质增生者1例；腰5椎体隐裂者1例。18例行MRI检查，21例行CT检查， 2例行椎管造影检查；发现膨出者6例，突出者26例，椎体后缘离端症者2例；一个间隙病变者22例，两个间隙病变者11例，三个间隙病变者1例；腰4～5间隙病变者26例，腰5～骶1间隙病变者17例，腰3～4间隙病变者2例，腰1～2及胸12～腰1间隙病变者各1例。
1.2 治疗方法
所有患者均行1～3个月的保守治疗（除1例患者行急诊手术外）。其中8例患者保守治疗后症状缓解，25例患者因保守治疗无效而行手术治疗。手术组患者均行硬膜外麻醉。手术方式： 1例高位椎间盘突出症患者行前路腹膜外入路做椎间盘摘除术、其余患者采用后路椎板开窗，半椎板切除髓核摘除术、双侧椎板开窗或全椎板减压髓核摘除术。其中单侧开窗者17例；双侧开窗者4例；半椎板减压者2例；全椎板减压者2例，1例患者因三阶段突出，行全椎板减压加内固定术。术中所见：少数软骨板破裂者术中见髓核突出边界不清，局部与硬膜囊、神经根粘连紧密，剥离较困难外，多数患者的髓核组织穿过破裂的纤维环及后纵韧带进入硬膜外腔，其外形完整，呈胶冻状，有弹性，与周围组织粘连较轻。所有病例未见黄韧带增厚及椎管、侧隐窝骨性狭窄等情况。术后2周内开始下床活动，并使用腰带外固定3个月左右，半年至1年内避免过多体力活动。
1.3 疗效评价
参照日本N.Nakano和T.Nakano（日本）腰背痛手术评定标准：优：术后症状完全消失，恢复正常工作；良：术后症状基本消失，但仍有轻微腰部不适，不影响日常生活；可：症状同前或轻度改善；差：术后症状加重。
1.4 统计学处理
各治疗组治疗前及随访情况根据日本骨科协会下腰痛评分（JOA）方法来评分，所得数据采用非参数秩和检验。数据的统计分析在SPSS1 7.0下进行，所做的描述和分析包括频数分布、均数±标准差，多组计量资料的比较使用Kruskal-Wallis 检验，两组计量资料的比较使用Mann-Whitney U检验、Wilcoxon W检验等秩和检验。
2 结果
本组患者治疗后腰、腿痛症状均得到不同程度的缓解，无加重情况。随访34例，失访2例（5.9%），随访方法：登门随访18例，书信随访14例。平均随访时间8年（1～15年）。随访时发现1例（4%）手术患者6年后临近间隙出现椎间盘突出，行再次手术治疗后症状缓解。本组保守治疗8例，随访7例（失访1例），治疗前后的JOA评分差异有统计学意义与手术组比较无明显的统计学差异。手术治疗组7例患者偶有轻度腰痛症状，但对正常生活影响不大。1例非手术组患者仍存在下肢感觉麻木表现。各组治疗前后症状和体征的JOA评分差值均有统计学意义（P < 0.05），保守治疗组和手术治疗组治疗前症状和体征的评分差值有统计学意义（U值=355.50，P < 0.05），各治疗组治疗后的评分差值无统计学意义（H值=3.211、P>0.05），见表1、2、3。参照日本N.Nakano和T.Nakano腰背痛手术评定标准：手术组随访25例，优18例，良5例，可2例，无差类病例，优良率为92%（失访1例）。手术组中椎板开窗者平均住院天数为18.6 d，半椎板或全椎板减压者平均住院天数19.2 d，前路腹膜外椎间盘摘除者为22 d。典型患者图片见图1。
表1 各治疗组治疗前后JOA评分结果对比
表2 手术治疗和保守治疗JOA评分结果对比
表3 各治疗组治疗后JOA评分结果对比
1-D MRI 横断面片
图1 患者女性，19岁，腰椎退变严重，与年龄不太相符，多个椎间盘变形退变，腰4～5椎间盘突出压迫硬膜囊和神经根严重。1-A图为手术前腰椎正位X-光片；1-B图为手术后腰椎正位X-光片；1-C图为腰椎MRI矢状位片；1-D图为腰椎MRI横断面片
3 讨论
3.1 发病年龄及发病率
对于青少年腰椎间盘突出症的年龄界定问题，目前文献报道尚不统一。有的学者认为年龄上界为19岁，而另外有些学者则认为年龄上界定为21岁，原因是因为椎体终板在儿童为二次骨化中心，正常于21岁左右与椎体融合[1]。
青少年腰椎间盘突出症发病率低，国外报道其发病率占腰椎间盘突出症的1%～5%[2]，国内从1984年后才陆续报道，也在1%～4%左右，本组统计发病率占0.69%（34/4925）。发病率低的原因有：①腰椎间盘突出症一般发生在椎间盘发生退变的基础上，而青少年期椎间盘一般尚未退变，只有椎间盘存在发育缺陷或损伤，才有可能使其发病；但是目前学习和工作性质的改变，长期坐着学习和工作使得椎间盘退变趋于年轻化。②由于青少年腰椎间盘突出后的临床表现与成年人有所不同，一般检查不易确诊或容易漏诊。
3.2 致病因素
导致腰椎间盘突出症的原因较多，外伤、遗传、先天性畸形、腰背肌软弱、重体力劳动、形态和功能上变异等都是导致青少年腰椎间盘病变的原因[3]。有些学者认为青少年腰椎间盘纤维环尚未开始退变，反复的发生外伤损坏纤维环是造成青少年腰椎间盘突出症的主要原因[1，2，4]。本组中有明显外伤史的患者8例，占23.5%，有重体力劳动史的患者5例，占14.7%。有学者研究发现青少年腰椎间盘突出症有可能与脊柱的某些先天性发育异常有关，如先天性椎管狭窄、脊柱侧后凸、脊柱裂、移行椎等[5，6]。正常人群中，这些畸形的发病率为12%～15%左右，而在青少年型腰椎间盘突出症的患者中，其发病率可高达30%～70%[7]，明显高于正常人群。本组中有外伤和重体力劳动者占38.2%，有先天性异常者占15%，无明显原因者占46.8%。故认为外伤是青少年腰椎间盘突出症的主要原因之一，其他原因需进一步研究。
3.3 临床特点
本病的主要临床特点有以下几个特点：①男性多于女性，大部分为在体育学校和艺术学校的学生。本组男性患者占64.7%，女性患者占35.3%。②青少年腰椎间盘突出症患者直腿抬高试验常呈阳性，但腰痛伴坐骨神经痛较轻，直腿抬高试验多限于30°以下范围，甚至部分患者出现对侧直腿抬高试验阳性。本组病例单侧直腿抬高试验阳性者18例（53%），双侧阳性者8例（23.5%）。③突出部位与体征不相符合，易发生误诊。④腰部畸形中，腰部异常僵硬、脊柱侧弯为多见。本组病例大部分患者腰肌紧张、僵硬及压痛明显。⑤X线检查中部分病例可发现椎间隙变窄或前后等宽等形态上的改变，大部分病例无特殊发现，因此仅根据临床表现及X线检查不易确定诊断，常需做CT及MRI等特殊检查[8，9]。CT能够较准确的发现腰椎间盘突出的间隙和突出程度[8]，因而为青少年腰椎间盘突出症的早期诊断提供了有利的保证，但对椎间隙的纵向定位不及MRI检查。MRI检查对软性组织分辨能力高，是腰椎间盘突出症最理想的检查手段[10]。
3.4 治疗
青少年腰椎间盘突出症的治疗方法有保守治疗和手术治疗两种。在骨科学术界对这两种治疗方法的选择一直存在不同的争议和看法。下面对这两种方法的选择和使用进行描述和讨论。
3.4.1 保守治疗 因为青少年仍然处于生长发育期，椎间盘组织结构完整，故有些学者主张保守治疗[11，12]。他们认为，青少年腰椎间盘突出症髓核组织的水分多、呈胶冻状、弹性大，经牵引和卧床休息等治疗，突出的髓核可复位；如果手术治疗，手术并发症多，容易复发。本组病例中保守治疗8例，随访7例，保守治疗组治疗前后的JOA评分差异有统计学意义，长期随访结果与手术组比较无明显的统计学差异。故我们认为对于症状和体征较轻，膨出型或轻度突出（CT上突出在4 mm以内）的患者可予以正规的保守治疗。
3.4.2 手术治疗 Dang L等[2]查阅了1945年～2008年有关青少年腰椎间盘突出症的文献资料后，认为相对成年腰椎间盘突出症患者而言，保守治疗对青少年腰椎间盘突出症的治疗效果较差。
多数学者主张手术，因为青少年患者由于学业重和课外活动多，自控能力较差，不能坚持长期、正规的保守治疗过程，尤其是长时间卧床治疗。本组26例患者保守治疗无效而行手术治疗。经过长期随访，治疗前和随访时获得JOA评分数据进行统计处理后认为，当存在脊柱侧弯、腰部异常僵直或直腿抬高试验阳性，合并有马尾神经损伤表现及CT、MRI等检查发现明显的突出（CT上突出在4 mm以上）或脱出者，经短期非手术的保守治疗无明显改善或症状加重时尽早手术治疗，尤其是有明显的外伤史，症状较重，CT和MRI等检查发现椎体后缘离端症的患者诊断成立就准备做手术治疗，以防止因保守治疗时间过长而影响患者的治疗效果，同时也影响其学习和正常生活。
青少年正处在发育阶段，椎体退行性改变尚未开始或非常轻，主要的临床症状是中突出的髓核组织直接压迫神经根而引起的，故手术治疗的重点是去除突出的髓核组织解除神经根的压迫。国外学者[7]发现，对于有些椎间盘突出合并有脊柱侧弯的青少年腰椎间盘突出患者，单纯髓核组织的摘除后不仅改善了腰、腿痛症状，而且脊柱侧弯也获得明显的纠正。目前学者们对手术治疗较一致的看法是手术治疗重点应解除对神经根的压迫，同时对正常组织结构的破坏尽量减少[4，13]。而髓核组织应该摘除多少？对于这个问题，学者们也存在不同的观点。Kuroki等[13]和张峡等[14]建议尽可能少的摘除椎间盘组织，只要达到神经根压迫解除减压的目的就可以，这样椎间盘组织的正常结构尽可能的保留，使得椎间盘组织的功能尽量回复。本组病例手术组为防止术后复发均性破裂的后部纤维和环髓核彻底摘除，保留内部纤维环的完整性，术后疗效满意，无复发者。
关于手术方式的选择也存在各种看法和争论。目前临床上比较常用的手术方式是从后路切开开窗减压椎间盘髓核组织摘除术。后路手术方式包括单侧椎板开窗减压髓核组织摘除术、双侧椎板开窗减压髓核组织摘除术、半椎板或全椎板切除减压髓核组织摘除术等。Ishihara等[15]观察11例青少年腰椎间盘突出症患者术后5～12年（平均9年），结果表明后路椎间盘摘除术治疗后患者症状恢复快。粟景峰等[16]对40例青少年腰椎间盘突出症患者的术后随访，得出不同的后路手术方式之间无明显的差异，均可解除神经根的压迫而使临床症状缓解。本组开窗减压髓核组织摘除的患者21例，半椎板切除减压的患者2例，全椎板切除减压的患者2例。长期随访各组患者后，发现各组后路手术方式之间比较并无统计学差异。本组21例椎板开窗髓核摘除患者术后症状的恢复较快，住院天数较短。
对于中央型腰椎间盘突出症患者手术方式的选择也有着不同的理念和选择，这可能与个人习惯和对手术方式的熟练程度有关。前路手术方式是前路腹膜外椎间盘摘除术。Ishihara 等[15]认为，对于中央型腰椎间盘突出症患者，为了达到彻底减压，又尽可能保留脊柱稳定性的目的，采用侧前方经腹膜外入路行椎间盘髓核组织摘除术治疗。有学者认为该方法不能在直视下见到神经根，不能直接接触神经根的压迫，手术创伤大，术后瘢痕也较大，难以被患者接受，而且对于髓核突出于后纵韧带，以及椎体软骨板向后滑移的患者，无法获得彻底减压，而行双侧开窗的手术方式，就能达到很好的减压和神经根压迫解除的效果，除非高位腰椎间盘突出症患者可采取前路腹膜外入路治疗。本文认为，中央型椎间盘突出症患者按突出部位来决定手术方式，高位椎间盘突出者可行前路手术，低位椎间盘突出者行双侧开窗或全椎板切除减压髓核组织摘除术均可获得满意的效果，但双侧开窗术保留了棘突、部分椎板和关节突关节，有利于维持腰椎的稳定性。目前由于手术技术的提高，有一部分医生逐渐提倡高位腰椎间盘突出症患者的治疗从后路手术治疗，创伤小，但要以对脊髓和神经根的保护为首要目的。
椎体后缘离端症的患者，椎体后缘骨块伴椎间盘组织向椎管内突出压迫硬膜及脊神经根，产生马尾神经综合症或神经根分布区域的疼痛。故术中必须将软骨终板和骨组织一块摘除减压，仅切除部分纤维环及摘除软性髓核不能解除神经根的压迫[16，17]。
总之，青少年腰椎间盘突出症发病率较成人低，病因比较复杂，但外伤仍然是其主要原因。且其临床表现与成人有比较大的差异：男性多见、症状轻体征重、X线检查不易发现等特点。治疗上保守治疗是必要的治疗手段，青少年自身愈合能力较强。对于症状较轻、影像学上属于膨出型或轻度突出的患者行保守治疗，部分患者可治愈。有明显外伤史、症状和体征较重、影像学上突出较明显者或短期保守治疗无效或症状逐渐加重的患者尽早做手术治疗，彻底摘除突出髓核组织、突出的软骨板、骺环及纤维环，彻底解除神经根的粘连及压迫；应尽可能采用创伤少的手术方法，单侧开窗或双侧开窗是最好的选择。且手术长期随访效果良好。
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（收稿日期：2013-04-15）