骨水泥反应致心跳骤停1例
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[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0136-02
骨水泥在全髋及股骨头置换术等手术中被广泛应用，并取得良好效果，但其使用后所引起的低血压、心律减慢，甚至心跳骤停等并发症也越来越得到人们重视，并且关于骨水泥的各种不良反应已有多例报道。本院在进行1例股骨头置换术过程中，发生了严重的骨水泥反应，经积极抢救，患者成功复苏，现报道如下：
１ 临床资料
患者，女，７８岁，身高１５５ ｃｍ，体重４５ ｋｇ。因“不慎摔伤右髋部，下肢不能活动１ d”于２０１１年２月１日入院。既往体健，无高血压及心脏病史，无咳喘咯痰史，无药物过敏史。入院查体：Ｐ ８５/min，R １８/min，ＢＰ １３０/８５ ｍｍ Ｈｇ。精神可，双眼活动灵活，无颈静脉怒张。心音有力，心律齐，无病理性杂音。双肺音清，无音。右髋部肿胀，右下肢活动受限。实验室检查：ＷＢＣ ７.８×１０９/Ｌ，ＲＢＣ ４.２８×１０１２/Ｌ，ＰＬＴ １４６×１０９/Ｌ，ＧＬＵ ４．７ ｍｍｏｌ/Ｌ，ＥＣＧ示正常心电图，Ｘ线检查示右股骨颈骨折。诊断为右股骨颈骨折。入院2 d后拟在硬膜外麻醉下行右股骨头置换术。
患者术前给予阿托品０.５ ｍｇ，鲁米那钠１００ ｍｇ肌注，入室后常规监测ＥＣＧ、ＨＲ、ＢＰ、ＳｐＯ２，开放上肢静脉，静脉滴注复方乳酸钠。左侧卧位行硬膜外穿刺，选择Ｌ２～３间隙为穿刺点，采用直入法，穿刺顺利，头向置管３.５ ｃｍ，回抽无血及脑脊液回流后改平卧位。首先注入１.６%利多卡因３ ｍL作为试验量，确认无全脊麻表现后，分两次追加利多卡因至１３ ｍL，阻滞平面控制在Ｔ１０。手术为左侧卧位，由于麻醉效果满意，患者平稳，除提前给予地塞米松１０ ｍｇ以预防骨水泥反应外，未给予任何辅助药物。手术采用常规切口，充分扩髓后，用0.9%氯化钠溶液反复冲洗髓腔，清除所有骨屑、血液和凝块，然后用干纱布填塞止血，尽量做到髓腔骨面干燥。自麻醉开始至髓腔准备完成历时１.５ h，出血约３５０ ｍL，输注晶体液８００ ｍL，胶体液５００ ｍL，尿量２００ ｍL，血流动力学稳定。在骨水泥植入前，给予麻黄素５ ｍｇ将血压提升至１５５/９５ ｍｍ Ｈｇ，以预防血压下降。待骨水泥反应成团状，使用骨水泥枪逆行注入。骨水泥植入顺利，监测ＨＲ、ＢＰ平稳。当植入股骨柄假体并进行打压时，患者突然出现牙关紧闭、呼吸停止、呼之不应，血压及氧饱和度均测不到，ＥＣＧ显示为室颤波，并在数秒钟内变为直线。考虑“骨水泥变态反应”、心跳骤停。立即停止手术进行抢救。迅速将患者改为平卧位，给予持续胸外按压，同时紧急气管插管，连接麻醉呼吸机，给予呼吸支持，静脉推注肾上腺素１ ｍｇ，地塞米松２０ ｍｇ，利多卡因５０ ｍｇ。２ min后ＥＣＧ显示为窦性心律，ＨＲ １１０/min，ＢＰ ６０/４０ mm Hg，ＳｐＯ２ ９０%~９３%。给予多巴胺１０ ｍｇ静注并稀释后以５～１０ μｇ/（ｋｇ・ｍｉｎ）持续泵入，补充羟乙基淀粉，复方乳酸钠，适当加快输液速度，ＢＰ逐渐上升至１２０/７０ ｍｍ Ｈｇ，ＳｐＯ２ ９５%以上。患者此时仍无意识，但瞳孔对光反射存在。随后泵注丙泊酚３～５ ｍｇ/（ｋｇ・ｈ），间断给予阿曲库铵及硬膜外追加利多卡因以维持麻醉，手术继续进行，１ h后手术完成。术毕停用所有物，考虑到ＢＰ １３０/８０ ｍｍ Ｈｇ，ＨＲ １１５/min，已趋平稳，并有逐渐升高趋势，停止泵注多巴胺。３０ min后自主呼吸频率、潮气量恢复正常，嘱睁眼、举手，动作连贯，给与拔除气管导管，面罩吸氧。苏醒较完全，意识清楚，对姓名、年龄等问题回答正确。观察２０ min ，生命体征平稳，遂送回外科监护病房。随访３ d，患者未诉明显不适。７ d后患者家属要求自动出院，回家自行治疗，出院第５天返院拆线，切口愈合良好，患者痊愈。
２ 讨论
股骨头置换术以植入丙烯酸骨水泥作为黏合剂。丙烯酸骨水泥是一种高分子聚合体，由甲基丙烯酸单体液和聚甲基丙烯酸甲酯粉构成。应用时将单体液和粉剂混合成团状后植入髓腔，然后自行凝固而起作用。甲基丙烯酸单体具有心脏毒性，能致使细胞释放组胺、5－羟色胺等化学介质、以及心肌抑制因子等，从而引起血管扩张和心肌抑制，使心肌收缩减弱[１]。由此产生低血压、缺氧、心律失常、休克，甚至心跳骤停为临床表现的骨水泥植入综合征[２]。同时，骨水泥的植入可造成髓腔内压力增加，致使髓腔内空气、脂肪、骨髓等物质进入静脉导致肺栓塞，特别是老年患者，因为其骨质疏松，骨内有较大的血管空间，加之大幅度的扩髓，骨髓破坏严重，注入骨水泥时，更容易使髓腔内容物进入血管引起栓塞[３]。小栓子可通过右心，阻塞肺血管，增加肺动脉压，大栓子可阻塞右室流出道，导致右心衰竭、低血压和心脏停搏。为减少这一并发症的发生，可采取一系列措施：待骨水泥反应成团阶段填充；在填充区的邻近骨上钻孔排气排液，避免封闭式植入；填充接触面干燥无血；局部冰水降温等[４]。此外，有临床实践证实，在植入骨水泥前给予地塞米松静脉滴注，以及适量提升血压，能有效减轻丙烯酸骨水泥对循环的影响，减少血管活性药物的使用，有利于血流动力学的稳定[５]。该患者心跳骤停的出现与骨水泥的使用有明确的因果关系，虽然在植入前采取了多方面预防措施，如（1）0.9%氯化钠溶液反复冲洗髓腔，清除骨屑、血液和凝块；（2）纱布填塞止血，使髓腔骨面干燥；（3）待骨水泥反应成团状植入；（4）使用骨水泥枪逆行注入；（5）提前应用地塞米松、麻黄素等预防性药物。但仍出现了严重的血流动力学变化，导致心跳骤停发生。原因分析：（1）患者本身对甲基丙烯酸酯这一化学成分特别敏感。（2）高龄以及体质较弱，导致其心血管代偿能力的减退。（3）扩髓幅度较大，加之骨质疏松，使骨水泥的毒性成分较易进入血液循环产生作用。患者虽在术中发生心跳骤停，但由于密切监测及准备工作充分，最终成功复苏。因此在进行此类手术时，尤其是老年患者，术前必须充分评估麻醉及手术风险和患者的代偿能力，术中在提前应用激素和血管活性药物等预防措施的基础上，仍应密切注意不良反应的监测，以期意外出现后做到及时救治，不可掉以轻心。
[参考文献]
[1] 毛宾尧.髋关节外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，1998：180-662.
[2] 白海蓬，宋立刚，阂昌敏，等. 聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥对心血管系统影响及其预防的文献分析[J]. 中国药物警戒，2007，4：100.
[3] 袁波，黄芳. 丙烯酸骨水泥致过敏性休克并死亡一例[J]. 药学服务与研究，2006，6（6）：420.
[4] 庄心良，曾因明，陈伯銮，等． 现代麻醉学[M]. ３版.北京：人民卫生出版社，2006：1353.
[5] 徐韶怡，李义荣，王萍，等. 全髋置换术中应用地塞米松减轻骨水泥对循环影响的临床研究[J]. 实用医学杂志，2006，22（3）：285.
（收稿日期：2012-01-12）