老年型甲亢误诊分析

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资料与方法

患者，男，63岁，于2004年5月就诊。患者于2003年10月开始咳嗽，咯黄白痰，伴多食(每日600g)；腹泻.水样便，每日3～4次。病后消瘦20kg余，无发热、多汗、心悸。2004年5月10日就诊，曾怀疑呼吸系统恶性肿瘤，拍胸片、CT、做痰脱落细胞检查，除胸纹理稍粗外无其他特殊发现，继而又怀疑消化系统肿瘤，做腹部B超，全消化道钡餐透视，人便潜血试验等检查均无异常发现。此期问患者病情进一步恶化，由多食变为食欲不振，主食每日100g，消瘦更为明显，第四次门诊检查时经仔细查体，发现甲状腺杂音，疑为甲状腺功能亢进，遂化验T3T4，才得以确诊。

体格检查：BP 150/70mmHg，身高175 cm，体重45 kg，明显消瘦，精神差，无多汗，表情淡漠，突眼不明显，甲状腺不肿大，右侧可闻及血管杂音，心率92次/分，律齐.双肺呼吸音清，肝肋下2 cm，脾未触及，肩胛肌、臀大肌及双手大小鱼际均萎缩，双手轻度震颤，实验室检查，血糖4.6 mmol/L，尿糖(一)；血清总甲状腺素TT4 19.7 μ g/dl，TT3600 ng/dl，FT4 5.5 ng/dl，FT3 3.5ng/dl，诊断为甲状腺机能亢进，给予口服他巴唑治疗，剂量为15 mg/次，每日3次。1个月后，TT４ 10.3 μ g/dl，TT3180 ng/dl，FT４3.1 ng/dl，FT3 0.8ng/dl。心率减慢并稳定在80次/分，律齐，一般状况显著改善，食欲正常，大便正常，体重增加2Kg。

讨论

老年型甲亢又称淡漠型甲亢或者隐蔽型甲亢、无力型甲亢。临床上起病隐蔽，神志淡漠，反应迟钝，抑郁嗜睡，消瘦乏力。皮肤干燥、较冷。心率增加不明显，常有心律失常、心脏扩大、甚至心力衰竭。多有食欲减退或伴腹泻。一般无突眼，少数有眼脸下垂，甲状腺轻度肿大，常有结节。血清L3T1和甲状腺摄I率一般均增高，T3抑制试验呈不抑制反应，淡漠型甲亢由于甲亢症状不明显，容易被误诊为冠心病、甲状腺功能减退症或癌症，亦有被误诊为精神病或神经官能症等。本型病情多较重，且易发生危象。其产生危象亦与典型甲亢危象不同，如体温不高，心率不快，无烦躁多汗，可呈木僵或昏迷状态。

甲亢的典型临床表现为：①高代谢症候群，低热、多汗、皮肤温暖潮湿、多食消瘦、排便次数多、多言、好动、易怒、神经紧张、心悸、肌肉萎缩；②甲状腺肿大：③突眼。

本例系以消瘦为突出表现的甲亢，其延误诊断的主要原因是病史采集不全面，体格检查不细致，忽略了有关甲亢的症状和甲状腺的体征。其次，老年消瘦而甲亢症状不典型的患者，较易误认为恶性肿瘤或其他慢性消耗性疾病，而老年甲亢患者消瘦也常常比较突出。因此对消瘦原因不明的老年患者，除考虑恶性肿瘤外，应进一步检查甲状腺功能。

本例消瘦患者伴食欲亢进，这一点与恶性肿瘤不同，多食伴消瘦主要应考虑两种疾病，即糖尿病与甲亢，本例糖尿阴性，糖尿病其他表现不明显，故糖尿病可以排除，经仔细查体后发现甲状腺有杂音，心率稍快，轻微手抖，结合实验室检查，甲亢诊断可以成立。

此外，老年人甲亢往往表现淡漠纳差，心率增快不明显，有的则以心房纤颤为主要表现，并可合并心绞痛、心肌梗死，更易与冠心病相混淆，由于甲亢长期未能得到及时诊治而易发生甲状腺危象而死亡。