肠吻合术应根据病情作一期吻合术
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【摘要】 目的：对胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用进行观察分析。方法：对我院5例肝胆管结石患者进行回顾性分析，对所有患者在不同胆道引流下的残石率、死亡率、手术后的恢复情况以及再手术率进行统计和比较。结果：肝切除术+术中或术后胆道镜取石明显优于其他方案，缩短住院时间，减轻患者经济负担，减轻患者的痛苦。结论：手术时间少、患者术后胆管发炎率、减少手术对肝胆管结石患者的损害，值得临床推广。
Intestinal anastomosis should be based on conditions for an anastomosis
YANG Chun Cai
（White Jade County, Sichuan Province People's Hospital, 627150）
【Abstract】Objective: choledochojejunostomy in the treatment of bile duct stones were observed in the analysis of the role. Methods: 5 patients in our hospital in patients with hepatolithiasis were retrospectively analyzed for all patients biliary drainage under different residual stone rate, death rate, the recovery after surgery and reoperation rate were statistically compared. Results: The liver resection + intraoperative or postoperative bile duct stone extraction mirror is superior to other programs, shorter hospital stay and reduce the financial burden of patients and reduce the suffering of patients. Conclusion: The operative time less rate of postoperative bile duct inflammation, bile duct stones surgery to reduce the damage of patients, is worthy of promotion.
【Key words】intestinal anastomosis; clinical; an anastomosis
1临床资料
1.1患者，男，24岁。因右背部刀伤7天入院，伤口在当地卫生院已缝合。伤后呼吸困难、胸痛，查体T：39.2 ℃，P：100次/分，R：36次/分，Bp：90/60mmHg。气管左移，右侧背部第五肋间有一约3cm长伤口，伤口已缝合，右肺呼吸音消失，腹软，腹成舟状腹，肠鸣音消失，胸片提示胸腔积液，入院后立即行胸腔闭式引流术，引流出血性液体约800ml，无气体溢出；术后，呼吸有所恢复，检查发现右下肺呼吸音消失，叩诊实音，引出液体奇臭。考虑胸腹联合伤，急症行剖腹探查术，术中见右侧膈肌有一约3cm长伤口，肝脏及2/3小肠通过膈肌损伤处，进入右侧胸腔；进入胸腔肠管全部坏死，高度扩张，肠管供血恢复差，且有多处破裂口，无法行修补术，手术行膈肌修复术，2/3小肠切除肠吻合术，术后13天治愈出院。
1.2患者，男，46岁，因在下蹲劳动时突发胸闷、气紧、呼吸困难，左侧胸痛剧烈，疼痛难忍，不能平卧3天入院。
查体T：37℃，P：70次/分，R：36次/分，BP：100/60mmhg 精神差、反应差、呼吸急促，端坐呼吸，气管右偏移，左肺呼吸音消失，叩诊实音，腹软。食道钡餐检查提示胃潴留，胸片提示左侧大量胸腔积液，B超提示肠梗阻。
入院后立即给予抗炎、补液、吸氧。在床旁局麻下取左侧8.9肋间液中线，行胸腔闭式引流术，引流出血性液体约1000ML，术后呼吸平稳，右肺呼吸音有所恢复，但第4.5肋间以下呼吸音仍消失，叩诊实音，术后2天，未排气排便，再次行B超检查提示肠梗阻，左侧胸腔积液，术后三天引流管中有网膜脱出，考虑有膈疝形成。追塑病史，15年前左背部刀伤史，在持硬麻下行剖腹探查术，术中见左侧膈肌有一约2CM长裂口，横结肠从膈肌裂口处完全掉入左侧胸腔，裂口处大网膜与膈肌广泛粘连。扩大裂口处，分离粘连带，将掉入胸腔的横结肠小心取出，回复腹腔，见掉入胸腔的横结肠高度扩张，缺血坏死肠管约10cm，坏死肠管有多处破裂口，破裂口有一约6m长绦虫，胸腔内积血500ml，积血颜色呈紫黑色，奇臭；手术行胸腔闭式引流术，膈肌修补术，横结肠一期切除吻合术，术后15天出院。
1.3患者 男 24岁 因腹部枪击伤1天入院，查体：T：36.8℃,P：70次/分，R：20次/分，Bp：110/70mmHg，弹道从左侧腰部穿入，从右腰部穿出，出口大，有肠内容物从右侧腰部伤口溢出，溢出物为大肠内容物，奇臭。查体：全腹压痛，肌紧张，全腹板状腹；急诊行剖腹探查术。术中见小肠有七处穿孔，升结肠有两处横贯伤，裂口大，无法修复。行小肠修补术，损伤的升结肠行右半结肠切除术，一期吻合。术后给予补液抗炎等治疗，术后12天出院。
1.4患者，男，48岁 因腹痛，腹胀，停止排气、排便10天入院，查体，T：38.2℃，P90次/分，R：26次/分，Bp：90/60mmHg；急性危重病容，体质差，全腹胀，压痛、反跳痛，不能平卧，肠鸣音消失；急诊B超证实肠梗阻，诊断考虑肠梗阻，患者出现休克症状，积极补充液体，作好术前准备，急诊行剖腹探查术。手术见腹腔内有2000ml淡红色液体，乙状结肠高度扩张，占据整个腹腔，见乙状结肠扭转、坏死，扭转肠管复位后，肠管活动消失，无血运，行坏死乙状结肠切除术，降结肠与直肠作一期吻合。
1.5患者，男，21岁 因腹部撞击伤12小时入院，查体：T：37.5℃，P：70次/分，R：30次/分，Bp：80/50mmHg,身体卷曲，不能站立，急性痛苦面容，全腹压痛，板状腹，诊断性腹腔穿刺未抽出液体，B超检查未见异常，诊断主要考虑空腔脏器破裂；急诊行剖腹探查术，术中肝胆胃脾胰未见异常，腹膜后肿胀，有少许渗液渗出腹腔，疑似胆汁，打开后腹膜，见十二指肠水平部断裂，行断裂对端吻合术，后腹膜用盐水反复冲洗，后腹膜冲洗液清亮后，吻合口附近放置引流管，自侧腹引出，修补后腹膜。
2一期吻合术的优点并应严格掌握适应症
无论是小肠或结肠损伤，特别是结肠损伤应争取行一期肠切除，肠吻合术[1、2]。手术优点，缩短住院时间，减轻患者经济负担，减轻患者的痛苦，但一期手术也存在着可能发生的危险性，如果缝合口或吻合口，未完全愈合而发生结肠漏，引起腹腔感染，后果将是严重的，因此，应严格掌握手术适应症，具备以下条
件时，才能考虑采用一期修补手术：①失血不多，伤员全身情况较好。②损伤到手术时间一般不超过8小时。③腹内污染较轻。④腹内其他脏器无严重损伤。医原性结肠损伤病人，受伤前大多经过清洁肠道的准备，腹腔污染轻，受伤后又多能及时被发现。因此，这类损伤符合以上条件，可以做一期修补缝合，不必附加近侧造口，不必作肠段外置术、断端造口术、一期修补外置术。
3手术中应注意的事项
3.1吻合口缝合线不应太紧，应松紧适度；
3.2分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近肠系膜的血管，以免影响吻合口的血液供应；
3.3吻合时肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口的狭笮，一般翻入0.3CM较为合适；
3.4术毕应用多量的盐水反复冲洗腹腔及腹膜后的间隙，特别是注意吸净膈下及盆腔内的液体；
3.5手术中要认真吸引并冲洗漏出的结肠内容物及清除腹腔内的感染；
3.6术毕后在吻合口附近放置血浆引流管，除盆腔外，腹膜腔内一般不需要放置引流管，但对因游离升降结肠而暴露的腹膜后间隙创面，应置入引流管，自侧腹引出，以防止感染在腹膜后间隙扩散；
3.7术后每天观察引流管引流物的性质、量[3]。
4讨论
4.1因我院条件差，无法行全麻，只能行持硬麻，术中暴露差，特别是胸腹联合伤，增加了手术的风险性。
4.2因地域特点、交通等因素，病人发病到就诊时间长，许多病人由于拖延了就医时间，造成治疗难度加大，风险增高[4]。
4.3因医院没有先进的吻合材料，包括膈肌修补、肠吻合，只能行手工缝合，延长手术时间，减轻病人经济负担。
参考文献
[1]吴金术. 对“ 肝肠大口径内引流术”的再评价. 肝胆外科杂志，2002,11(10):492-493
[2]李绍强.胆肠吻合术在治疗肝胆管结石中的作用[J].中华肝胆外科杂志，2004,10（11）：209-210
[3]梁力建.对胆肠吻合术的再认识[J].中国实用外科杂志，2008,28（6）：137-130
[4]Benttschart V，Clayton RA，Parks Rw，et al．cholangiocarcinoma arising after biliary-entric drainage procedures for benign disease[J]。Gut,2002,51(1):128-129[J]．cut，2002，51(1)：128―129．