肾上腺肿瘤的定性超声诊断价值
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摘 要 目的：探讨不同类型肾上腺肿瘤的超声图像特征，旨在提高肾上腺肿瘤的定性诊断价值。方法：对60例经手术证实的肾上腺肿瘤的超声图像进行回顾性分析，对比超声诊断与病理诊断的结果。结果：不同类型的肾上腺肿瘤有不同的超声图像特征，结合临床表现，本组诊断符合率达90%。结论：超声显像结合临床对肾上腺肿瘤有很高的定性诊断价值。
关键词 肾上腺肿瘤 定性 超声诊断
资料与方法
一般资料：本组肾上腺肿瘤患者60例中，男32例，女28例；年龄16～75岁。库欣皮质腺瘤12例，醛固酮瘤14例，皮质腺癌3例，嗜铬细胞瘤15例，无功能皮质腺瘤8例，无功能皮质腺癌4例，肾上腺髓样脂肪瘤1例，肾上腺转移癌3例。
方法：使用PHLIPS-Envisor超声诊断仪，频率2.5～5.0MHz的凸阵探头并使用谐波技术，使图像分辨率更佳。要求患者均空腹，以便排除肠气的干扰，尤其是左肾上腺的检查，必要时饮温开水充盈胃腔形成声窗以增加左侧肾上腺的显示。对个别患者甚至需用缓泻剂、消胀片等。取仰卧位经肋缘下斜切及经肋间隙纵横切扫查，侧卧位冠状切面扫查，俯卧位纵切扫查。在左肾上极内上侧与腹主动脉的前外侧寻找左侧肾上腺，在右肾上极内上侧与下腔静脉的前外侧寻找右侧肾上腺。
结 果
本组库欣皮质腺瘤12例，超声提示11例，其中左侧5例，右侧6例。瘤体直径在1.8～3.3cm，内部为均匀或不均匀的低回声，呈圆形，类圆形或分叶状，边界清晰。其中1例误诊，病理回报为左肾上腺皮质结节样增生。库欣综合征临床症状为多血质、向心性肥胖（满月脸、水牛背、悬垂腹、锁骨上窝脂肪垫等）、女性多毛、月经失调、骨质疏松、高血压、痤疮、水肿、皮肤紫纹、低血钾、糖尿病等。
本组醛固酮瘤13例，超声诊断12例，其中左侧6例，右侧5例，双侧1例。瘤体直径在0.8～2.1cm，瘤体均较小，内部为均匀的低回声，呈圆形，界限清晰。其中1例误诊，病例回报为左肾上腺皮质增生。醛固酮瘤的临床表现以高血压为主，并有钠潴留和低血钾而出现肌无力、肌麻痹、多尿。
库欣皮质腺癌的临床症状与腺瘤相似，本组3例。超声诊断全部符合，其中右侧2例，左侧1例。瘤体直径为4.8～7.7cm。体积较腺瘤明显增大，内为低回声或混合回声，呈圆形或不规则形。
本组嗜铬细胞瘤15例，超声提示13例，其中左侧5例，右侧7例，右肾门旁1例，最小年龄为13岁。瘤体直径在4.5～8.0cm，呈圆形或椭圆形，内部多为中等回声或中强回声，若合并小的出血灶或囊性变，可表现为混合回声，可见包膜，边界清晰。15例中2例误诊为左肾上极肿瘤。嗜铬细胞瘤位于肾上腺或肾上腺外的交感神经系统内。好发于青壮年，但儿童也有发现，有的患者具有家族史。临床表现为持续性高血压或阵发性高血压，发作时症状剧烈。代谢亢进表现低烧、多汗、无力、消瘦、代谢率增高。
本组无功能皮质腺瘤8例，超声提示7例，其中1例误诊为胰头肿瘤，瘤体直径在2.4～5.0cm，内部为均匀中等或较低回声，呈圆形或椭圆形，边界清晰。无功能皮质腺癌4例，超声提示3例，其中1例误诊为胰尾肿瘤。瘤体直径在5.8～8.5cm，内为不均匀低强混合回声，形态不规则。CDFI示周边及内部可见丰富血流信号。无功能性肾上腺肿瘤发病率低于功能性肾上腺肿瘤，临床症状不明显或无症状，患者难以自己发现，均是在体检或其他疾病检查时偶然发现。肿瘤增大出现压迫症状时，可有腰痛，或摸到肿块等。肿瘤转移时，有疲倦、无力、体重减轻等。
肾上腺髓样脂肪瘤是一种无功能良性肿瘤，患者一般无症状。本组1例，位于左侧，瘤体直径3.9cm，内为强回声，呈三角形，边界清晰。
肾上腺转移癌最常见的原发肿瘤是肺癌，依次是乳腺癌、甲状腺癌、结肠癌和黑色素瘤等。多在原发肿瘤确诊后1年内出现。本组3例，双侧2例，右侧1例，结合病史超声诊断全部符合。瘤体直径在1.7～4.6cm，呈椭圆形或分叶状，内部为低回声或由出血、坏死或钙化而致的混合回声，边界清晰。
讨 论
肾上腺肿瘤虽病理类型较多，但各型肿瘤多有不同的声像图特征，且肾上腺疾病多有明显的症状学与检验的特征，故密切结合病史，可显著提高肾上腺肿瘤的定性诊断率。
在肾上腺皮质肿瘤中，醛固酮瘤是瘤体最小、形态最规则的肿瘤，多数为1～2cm。声像图显示相当清晰。库欣皮质瘤较醛固酮瘤稍大些，两者都为均匀低回声，边界清晰，但库欣皮质瘤同时伴有肾上腺周围，肾周围与皮下脂肪增多，此两点并结合临床表现有助于区分二者。
小的肾上腺皮质腺瘤与肾上腺结节样增生的区别为前者瘤体多位于肾上腺近边缘处，腺瘤有较明显的包膜，内部呈低回声。结节样增生则无明显包膜，与周围的肾上腺组织亦无明显分界，且回声较腺瘤稍高。
肾上腺皮质腺癌远较库兴皮质瘤体积大，瘤体可达6～8cm，甚至10cm，形态多不规则，内部为不均匀低回声或混合回声。
肾上腺内的嗜铬细胞瘤与肾上腺的皮质腺瘤比较容易区别，首先在瘤体形态与大小上，嗜铬细胞瘤更为规则，轮廓界限更为清晰明显，瘤体也较大。肿瘤的内部特征为中等回声或稍强，肾上腺皮质腺瘤则多为低回声，二者显然不同。此外，肾上腺皮质腺瘤不仅体积较小，而且回声均匀，也绝少出血或囊性变，因此瘤体内无小囊或无回声区。肾上腺外或肾旁的嗜铬细胞瘤，也因其声像图表现特征易于和胃肠肿瘤、淋巴结肿瘤相区别。嗜铬细胞瘤的临床表现与化验室检查也使鉴别诊断非常容易。
无功能肾上腺肿瘤单就声像图表现上，与皮质腺瘤或皮质腺癌确难辨别，但结合功能表现，二者便区分开来。当肿瘤较大时，应考虑恶性可能；而小体积病变，则应追踪观察。
肾上腺髓样脂肪瘤主要与肾上极血管平滑肌脂肪瘤鉴别，后者是位于肾实质内或部分位于肾内，前者是与肾脏截然分开的肿瘤。
肾上腺转移癌如结合既往病史，二维声像图即可做出明确诊断。本组病例共有6例误诊，其中4例误诊为肾上腺外肿瘤，故鉴别诊断尤为重要。首先应与突出于肾外的肾上极肿瘤相鉴别。对此应从不同角度作肾脏扫查，可见肾肿瘤下界位于肾包膜内，肿瘤边界与肾实质分界不清，其两侧有部分肾实质包绕而形成锐角关系。若肿瘤来自肾上腺，其下部或侧部与肾包膜紧邻，则形成界面关系。同时，嘱患者作深呼吸时仔细观察，若肿瘤来自肾上腺可见肾包膜与肿瘤下缘有界面摩擦感。右侧肾上腺的肿瘤还应与胰头部肿瘤鉴别，前者使下腔静脉向前移位，后者使下腔静脉向后移位；另外，胰头部肿瘤因瘤体压迫可出现梗阻表现，而嗜铬细胞瘤则无。左侧肾上腺肿瘤位置偏前上方时应与胰尾肿瘤鉴别。胰尾肿瘤常使脾静脉后移，而肾上腺肿瘤使脾静脉向前移位。另外，因胰尾肿瘤推压，左肾主要向后外侧移位；而左肾上腺肿瘤则向外下方推压左肾。除此之外，胰尾肿瘤与胰腺连为一体，而肾上腺肿瘤则主要向上方蔓延。
总之，超声显像对肾上腺肿瘤的定性诊断价值较高，可作为本病的首选检查方法。在超声显像诊断与鉴别诊断存在困难时，应密切结合临床病史、化验室指标及其他影像学检查结果，相互印证，互为补充，进一步提高超声显像对肾上腺肿瘤的诊断符合率。
参考文献
1 张岐山,郭应禄.泌尿系超声诊断治疗学［M］.北京:科学技术文献出版社,2001:18-31.
2 王正滨,王建红,盛纪香,等.超声显像对肾上腺肿瘤的诊断与鉴别诊断价值［J］.齐鲁医学杂志,2007,22（1）:5-7.