“管办分离”样板一览

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苏州模式

2005年1月1日起，苏州市第二、第三、第四人民医院合并组成苏州市立医院开始运行。根据此前的《苏州市属医院实行管办分离改革的试行意见》规定，在不改变医院所有制的前提下，政府不再对医院进行管理(如人事任免权)，行政主管部门与苏州医管中心签订受让管理合同，合同期限为3年。改革后，各家医院的最高权力机构为理事会，理事会再到民政部门登记成立一个法人机构，即医管中心。苏州医管中心的注册资本根据医院业务规模设定，由中心理事会成员按医院年业务收入的5％-10％一次性出资，并且合同期限内注册资本不可抽出。苏州医管中心对医院进行人事、财务以及日常工作的管理，院长由管理中心重新聘用，可以留任原来的院长，也可以从社会上招聘。苏州模式将医院的资产所有者和经营管理者相分离，明晰了所有权和管理权，初步完善了公立医院的治理结构。

北京海淀模式

2005年7月，北京市海淀区公共服务委员会正式挂牌。按照《关于启动海淀区深化行政管理体制改革试点工作的通知》，作为首批试点单位，海淀区卫生局所属的海淀医院等22家医院、区卫生学校、区卫生局医院管理服务中心、区医学救援中心、区卫生人才服务中心等29个承担公共服务职责的事业单位都统一纳入公共服务委员会管理。这意味着行政机关既当“裁判”又当“运动员”的政事不分行政管理体系在海淀区宣告结束。据悉，这个公共服务委员会与其他政府职能部门是平行关系，但没有公共行政权力，主要是将承担公共服务职责的事业单位的人、财、物统一纳入其麾下进行管理。通过整合行政资源，提高政府的社会管理和公共服务质量，探索与市场经济相适应，管理、执法、监督三者相协调的行政管理体制。

无锡模式

2005年9月29日，“管办合一”的无锡卫生行政管理体制经过改革“阵痛”，终于进行了一场真正的变革。代表政府履行国有资产出资人职责，接受市卫生局业务指导和行业管理的无锡市医院管理中心正式挂牌，开启了无锡市的卫生行业形成了“政事分开，管办分离”的新医改格局。无锡市把该市卫生局“一分为二”，成立市医院管理中心，作为一家与卫生局平级的事业单位，医管中心代表政府对9家市属医院行使出资人职责，即承担起政府“办医院”的职能。

中国医改模式大链接

“全民免费医疗”――神木医改模式

2009年3月1日，陕西省神木县实施“全民免费医疗”的医改方案，开国内之先河。

根据《神木县全民免费医疗实施办法(试行)》的规定，

1、凡具有神木籍户口并参加了城乡居民合作医疗和职工基本医疗保险的全县干部职工和城乡居民，在定点医疗机构(乡镇21所、县级7所、市级5所、省级5所、北京6所医院，县级5所定点药店)进行治疗的，实行门诊医疗卡和住院报销制。

2、每人每年可享受100元门诊补助，门诊医疗卡结余资金可以结转使用和继承。住院报销设定有起付线，乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。

3、起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上部分(自费药物除外)，在每人每年累计报销费用不超过30万元的情况下予以全额报销。

“在免费医疗制度实施头两个月，确实出现了病人数量猛增，个别医院床位紧张的情况。据统计，开始的一两个月里，住院病人达到了高峰，同比增加T30％”，但“随着时间的推移，人们的就医需求恢复正常，对政策的持久实施产生信任后，床位紧张的状况也就得到了缓解”。

据初步测算，实施“全民免费医疗”后，县财政一年将补贴1.5亿元以上的资金，人均400元左右，远远高于4月6日正式公布的新医改方案中到2010年人均120元的补贴标准。

得益于丰富的煤炭资源，神木县域经济综合实力位列全国第92位，西部第五位，陕西省第一位。“雄厚的财力是免费医疗制度得以实施的基础，人口仅有40万，加上地处西部，医疗收费标准不太高，这也是财政能够负担得起的原因。”

“对定点医院实行准入制和动态制，一年一考核，神木县共有县级医院14家，目前定点医院只有7家，如果哪家医院在检查考核中不合格，就会被淘汰出局。”

实行“个例查合理，综合查指标”的监管制度，县卫生局每月组织专家不定期对医院进行病案抽查，对其检查、治疗、用药是否合理进行评审。设置了3个综合考查指标：自费药品费用不能超过总药品费用的10％；住院药品费用不能超过住院总费用的50％；大型检查设备检查阳性率不得低于75％。

所属医院的收入不降反增。 “作为免费医疗定点医院，医院的住院人数较以前增加了15％左右，虽然人均住院费用降低了几百元，但总收入大概增加了10％。”同时，因为免费医疗制度的实施，使医疗资源得到扩大，这对医院的经济和社会效益提升无疑都是推动力量。

基本医疗卫生制度――潍坊医改模式

潍坊位于山东省的中部，面积是山东的1／10，人口和GDP也大抵相当于山东的1／10。从某种角度看，潍坊也代表了中国社会的“平均数”，它有862万多人口，其中约54.9％是农民。

从1996年潍坊所辖青州市推行城乡卫生―体化管理算起，潍坊的医疗改革已经进行了13年。在此期间，潍坊逐渐完成了城乡医疗资源的重组，推动了社区与乡村卫生体系的再造；另一方面，通过逐步推行新型农村合作医疗制度(下称“新农合”)，利用不断增强的中央财政投入，重新设定医疗机构与公众的补偿平衡机制。

政府对于医疗机构本身的直接补助在逐渐减少。潍坊的公立大医院每年获得的卫生经费仅约占工资总额的5％-10％，医院购买设备、扩建院址的费用都由自己筹措，并要通过卫生局的审批。

另一方面，各级财政对于公民看病就医的直接补偿则明显提高。尤其是在新农合体系中，从2003年每人补助10元钱，大幅提高到2009年的每人80元。

越在基层医疗机构就诊，新农合报销比例就越大，在乡镇医院以下门诊可报销20％，在一级医院住院补偿比为55％-70％；在二级医院住院实行三段式段补偿，平均补偿比35％-50％。农民开始大量进入基层医院就诊，住院最高可获2万元补偿。

补偿机制的阀门从医疗机构转向基层民众，资金流入不仅减轻了“看病贵”的困境，同时也使基层医疗机构的再造成为可能。

在基层网络基本成型和新农合补贴资金进一步增加的情况下，2009年潍坊开始试行基本医疗卫生制度：通过社区与乡村医疗网络将提供免费的公共卫生服务，并以成本价销售360种基本药物，在条件更好的城区减免检查费用。基层医疗机构不再靠“以药养医、以医养防”。

潍坊将“基本医疗卫生制度”分为五个层级：第一级为政府承担下群体公共卫生服务和教育的经费；第二级为政府承担

下疾病预防的工作和经费；第三级，通过政府补贴达到小病在社区就诊低收费，同时政府承担全部防保经费；第四级，达到必要检查低收费；第五级，为基本药物低收费。

目前，潍坊卫生经费大约占财政支出的8％。按照这样的财力水平，潍坊定下了今年的目标：在大部分市县乡村达到第三级水平一社区卫生机构100％覆盖、公共卫生服务项目100％覆盖、公共卫生服务零收费、社区基本药物零加成。

分布于潍坊乡村与社区的5000多处基层医疗终端将承担“基本医疗卫生服务”，政府将6亿多元的资金注入，购买它们的公共服务，按照绩效实施考核。

两大集团齐头并进――镇江医改模式

2010年2月23日，《公立医院改革试点指导意见》正式，并在各地试点城市范围内选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市，江苏省镇江市入列。

镇江医改要解决的问题并不少――以公立医院改革为核心，实行政事分开、管办分离、医药分开、营利性与非营利性分开。或许因为受到宿迁医改没有成功的影响，江苏省委、省政府对镇江医改寄予了很高的希望，明确要求“江苏医改要走在全国前列”。

镇江的改革安排是：优化配置公立医院资源；改革公立医院管理体制，建立公立医院出资人制度，成立公立医院理事会，实行院长负责制，加强民主监督；改革公立医院的运行机制，完善医院财务管理制度，深化医院人事分配制度改革；改革补偿机制、监管机制等。

2009年年底，镇江市江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团分别挂牌成立。康复医疗集团以镇江市第一人民医院为龙头，江滨医疗集团以江苏大学附属医院为核心，两家三甲医院各带几家综合、专科医院，社区卫生服务中心。有利于大医院和基层卫生所之间进行分工，相辅相成，以服务不同需求的患者。

两家集团的组织形式不同，各具优势。江苏康复医疗集团是以资产整合为主的紧密型，将集团内各成员各类医疗资源全部划拨到集团名下，按照需要重新分配，利益分配伤筋动骨，牵涉面广，但能够达到一发即中的效果。

相比之下，江苏江滨医疗集团则是以技术为纽带的松散型管理，重在发挥技术和科研优势，带动集团成员相对独立的发展，但难以实现真正的资源整合。

康复医疗集团院长、镇江市第一人民医院院长朱夫计划成立四大中心――采购中心、消毒中心，负责集团的统一采购、消毒，以降低成本；临床检验中心、影像诊断中心，提高基层医院的诊断水平；与社区医院全面联网，就医一卡通。

江滨集团成立了医疗质量委员会和护理质量委员会，规范诊疗过程，加强临床路径的推广与推进，加强队伍建设，基层医务人员全部免费进修学习，整合人力资源，安排专家、护士长去社区医院接诊，实行双向转诊，成立了一个会诊系统，分级分工，实现集团内的优势互补，打造15分钟服务圈。

“组建两大医疗集团，建立法人治理结构，更有利于医院体现公益最大化。”

在按人头付费制度以及控制不合理用药方面，镇江市规定，不管到一家医院看几次病，同一个病人只计算一个人头，财政补助与医保支付按此标准给与，而不是按就诊人次和开药数量。同时，引导医院通过优质服务留住患者。

实行有别于“药品加成”模式的“药事服务费”，探索逐步减少药品比例。通过加大财政投入，减少医院对药品差价的依赖。 “药费总价等于药品单价乘以数量，如果只是强调药品降价，却不注意控制量，仍无法改变药价高的状况”。

因此，镇江市卫生局要求各大医院要合理用药，鼓励医生选择性价比高的药品。如推行基本药物制度或对医院的药品收入占业务收入的比例进行限制，这样，在病人治好病的前提下，医生必然多用常规药而不是高价药。

药品统一招标采购、统一配送

――子长医改模式

始于2008年6月的子长医改模式，主要手段是医药公开招标采购和配送，同时让医生利益与处方价格脱钩。

陕西省子长县实行药品统一招标采购，统一配送，减少了流通环节，切断了医药厂家、医药代表与医务人员之间的灰色链条，使全县城乡所有药品实现了同质同价，药品价格完全趋于公开透明化。

数据表明，实行药品统一采购以来，1044种常用药品较市场价格下降了40.39％，116种重点议价药品较市场价格下降了48％。同时，还取消了原本政策允许的15％药品加价，实行药品零差价销售，医院减收部分由县财政集中补贴。仅此一项，每年可直接减轻患者负担500多万元。据了解，医改一年多来，住院病人月平均费用下降了44.8％，门诊患者月平均费用下降了45％。

2009年，子长县人口26万，地方财政收入7亿元左右。经过调查，所谓的看病难，在县域范围内主要是看病贵问题，而看病贵主要体现在医药价格、检查费用和大处方等方面。

为此，子长县决定改变本地公立医院的财政供养方式，由差额拨款全部改为全额拨款，医务人员津贴补助和人才培养费用全部纳入政府财政预算。实行全额拨款后，县财政一年比过去多支出1000万元，但是有效缓解了老百姓看病难、看病贵的问题，也缓和了医患关系，提高了医疗服务水平。

医改以后，子长县政府对县医院实行收支两条线和会计委派制度，医院的所有经营收入由财政专户监管，医院的利润和县财政的专项补助资金，40％用于医院正常运行，30％用于医务人员的绩效工资和奖金福利，30％作为医院发展资金。

对医生的考核，将过去的处方金额提成改为处方数量提成，让“大处方”没有了市场。将公立医院1900多万元的债务统一打包，由政府财政负责偿还，让公立医院“轻装上阵”；县财政每年还投入130万元，奖励为医院发展作出突出贡献的优秀医务人员；同时，增加医疗设备投入，规定医院只按成本价格收取检查费用，医院不用考虑回收仪器成本。

经过一年多的改革实践，“子长医改”不仅根除了“以药养医”的顽症，而且稳定了医疗队伍，大幅降低了医疗价格，使公立医院逐步由营利性向公益性转变。延安市决定，2010年起，在全市12个区县推广“子长医改”的做法。