32例口服有机磷农药中毒救治体会

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【中图分类号】R595.4【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2009)08-0340-02

口服有机磷农药中毒是急诊科急危重症之一，病情均较重，诊治稍有延误，将导致严重后果。2003~2007年期间，我院共收治32例口服有机磷农药中毒患者，总结报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：患者共32例，其中男10例，女22例，年龄17~67岁。其中敌敌畏11例、甲胺磷12例、乐果3例、稻瘟净2例、敌百虫2例、杀螟松1例、杀虫畏1例。其中轻度中毒6例、中度中毒14例、重度中毒12例。疾病转归：死亡1例，迟发性周围神经损伤后遗症2例，其余经积极抢救治疗痊愈。住院时间：7~45d，平均25d。

1.2 诊断及病情程度分级：依据2002年国家重新制定的有机磷农药中毒诊断和分级标准。

1.2.1 诊断：①有口服史；②具有典型的临床症状和体征；③化验全血ChE活力测定在70%以下；④口腔呼出气及呕出物有特殊有机磷农药气味；根据以上几项综合分析，排除其他类似疾病后，方可诊断。

1.2.2 病情程度分级：①轻度中毒：表现出M样症状和体征，而不出现肌颤和神志方面的改变；ChE活性下降至正常值的50%~70%。②中度中毒：除有M样症状和体征，且出现肌颤，但无神志不清；ChE活性下降至正常值的30%~50%。③重度中毒：除有M样症状、体征和肌颤外，还出现神志不清；ChE活性下降至正常值的30%以下。

2 救治方法

2.1 清除尚未吸收的毒物是救治成功的基础。

2.1.1 及时彻底洗胃：常用0.9%温盐水洗胃，越早越彻底越好，洗胃至抽出液为清水或无农药气味。同时脱去污染衣裤，用肥皂清洗被污染的皮肤及毛发。

2.1.2 洗净后保留胃管，并多次重复用活性碳混悬液(30g活性碳加入400ml温水摇匀，按5ml/kg)灌洗，每小时灌洗1次。

2.1.3 导泻减少毒物吸收：常用25%甘露醇加入30g活性炭，按5ml/kg胃管注入或口服，导泻的同时吸附已进入肠内的有机磷农药。

2.2 阿托品的合理应用是救治成功的保证：诊断成立，在洗胃同时便立即应用阿托品。根据病情，强调早期、足量、反复给药，至患者M样症状明显好转或达阿托品化指征后改维持量。

首次剂量：轻度中毒1~2mg、iv、间隔15~30min；中度中毒3~5mg、iv、间隔10~15min；重度中毒5~10mg、iv、间隔3~5min。

阿托品的用量不宜作硬性规定，也不能按书本上的投药方法及剂量给药。因患者个体差异、农药种类、中毒方式、洗胃彻底与否等因素不同，其需要剂量就不同。所以阿托品用药主要依据临床症状和治疗反应来决定，不能要求一致，依据病情轻重用药。“在观察中用药，在用药中观察”，达阿托品化后逐渐减量及延长给药时间。阿托品维持时间以保证患者不再出现M样症状为条件，M样症状消失，先减量，后延长给药时间，密切观察中停药。

阿托品化的标准为：瞳孔较前扩大，肺部音消失，口唇、皮肤、黏膜干燥，颜面潮红，心率增快(90~100次/min)，意识障碍减轻，躁动不安。但临床实践中应注意瞳孔扩大、心率、肺部音的影响因素较多，不能片面强调某一指征，综合分析作出正确判断；否则阿托品化判断错误而过早减量或停药将导致抢救失败，相反过量中毒也将造成严重后果。

2.3 排除已被吸收的毒物：血液灌流可通过吸附剂的吸附，清除血液中某些外源性或内源性毒素。血浆置换和换血疗法可在短时间内迅速增加ChE活力，并可排除一定量毒物。

2.4 强调肟类胆碱酯酶复能剂在急性有机磷中毒的作用：常用的有氯磷定、解磷定。氯磷定首剂：轻度中毒0.5~0.75g、im；中度中毒0.75~1.5g、im(多点肌注)；重度中毒1.5~2.5g im(多点肌注)；以后每隔0.5~1h重复首次剂量的一半，直至症状消失和ChE活力稳定在正常值的50%~60%，48h后停药。

大剂量肟类胆碱酯酶复能剂亦可抑制ChE活力，甚至引起呼吸抑制，因此运用中需要加强呼吸监测。肟类胆碱酯酶复能剂应用的首要原则是首次足量，为达到有效浓度，一次多点肌肉注射。体外试验，99%磷酰化胆碱酯酶在1d内“老化”。但由于在体内，有些有机磷是代谢活化；存在有机磷的肝肠循环；贮存在脂肪组织等处的有机磷慢慢释放入血液起作用，故使用2~3d，有必要还可再用。

2.5 对症支持治疗：保持呼吸道通畅，维持呼吸循环功能；积极治疗脑水肿、肺水肿、休克、心律失常、心跳骤停、维持水电解质及酸碱平衡；适当应用抗生素，防治感染。

3 结果

经积极救治，死亡1例，迟发性周围神经损伤后遗症2例(1年后康复)，治愈率为90.6%。

4 讨论

口服有机磷农药中毒，大都是服毒自杀，病情均较重，在救治过程中要全面分析，综合治疗，正确处理每一环节。尤其对肺水肿及呼吸困难者，应及早吸氧，积极救治肺水肿(阿托品、呋塞米、地塞米松等)，保持呼吸道通畅，如发生呼吸衰竭应尽早行气管插管上呼吸机。适时监测ChE活力，有利于病情评估及指导治疗。目前已有血液灌流、血浆置换、换血疗法、应用新抗胆碱药长效托磷等新疗法，但由于有机磷除对胆碱酯酶抑制作用外，还有非胆碱酯酶抑制作用：①麻醉作用；②对中枢神经系统的直接作用；③迟发性神经毒作用；④对其他酶系的影响(羧基酶、酰替酰胺酶、巯基酶类、黄嘌呤脱氢酶、过氧化酶、凝血酶、丝氨酸酶类等)；另外还有有机磷农药杂质及溶媒的毒性作用。故抢救治疗中仍是要全面分析，综合治疗。阿托品的合理应用仍是救治成功的关键，要正确认识与评估阿托品化指征，笔者认为传统阿托品化指征中瞳孔扩大只能作为参考指标，通常瞳孔扩大出现在阿托品化之前，有的阿托品中毒瞳孔也不扩大；在临床工作中神志好转的指标也难于掌握，重度中毒的患者即使阿托品中毒也不会清醒。现在比较公认的阿托品化指征为：心率90~100次/min、皮肤黏膜干燥、肺部音消失(肺炎例外)。肟类胆碱酯酶复能剂不易透过血脑屏障，对中枢中毒酶没有重活化作用；另外，肟类胆碱酯酶复能剂是把磷酰基从“中毒酶”上夺下来，这就需要一定的浓度。试验证明，人氯磷定血药浓度达到4mg/L以上时才有重活化作用，随浓度增大，重活化作用加强加快，有专家建议，一次多点肌肉注射氯磷定，可取得较高的血药浓度[1]。中毒救治中洗胃往往仅能排出误入量的5%~10%，而且随时间的推移，在>4~6h后洗胃的效果更趋减少[2]；而活性炭是被广泛使用的一种肠道清除剂，反复多次使用能加快那些可被吸附毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、不良反应较小的解毒方法，被当作治疗急性中毒的第一线药物。

【参考文献】

[1] 张百田.农药中毒急救手册.北京：人民军医出版社，1998：135~136.

[2] 孟庆义.急诊医学新慨念.北京：科学技术文献出版社，2000：321.

[收稿 2009-02-17]