二次溶栓成功救治老年ST段抬高性心肌梗死并发心搏骤停1例

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病历资料

患者，男，76岁，因“胸前不适3天，加重伴胸闷憋气1小时”于2009年4月12日入院。患者3天前出现胸前部不适，呈阵发性，每次持续约5分钟，自服硝酸甘油症状缓解，但未进一步诊治。入院前1小时，上述症状加重并伴胸闷憋气，自服10粒速效救心丸症状缓解不明显。患者既往体健，无高血压病、冠心病及糖尿病史，纵隔胸腺瘤术后20余年。入院体检：体温37.5℃，脉博100次/分，呼吸20次/分，血压100/60mmHg。急性痛苦面容，口唇略紫绀，双肺听诊无异常，心率100次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾(-)，双下肢无浮肿。心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段呈弓背向上抬高(＞0.1mv)、T波倒置，病理性Q波。诊断：急性下壁心肌梗死。入院转运途中患者突然意识丧失，心跳和呼吸停止，血压测不到，立即给予心肺复苏，心脏电除颤1次，电量360焦耳，患者无反应，而后又相继给予两次电除颤，分别为360焦耳，20分钟后患者自主循环和呼吸恢复，意识逐渐清晰，血压70/50mmHg，心音弱，心率90次/分，急查心肌酶AST 60U/L、CK 800U/L、血肌钙蛋白I 0.08ng/ml，肌红蛋白1580ng/ml，WBC 10.00×109/L，RBC 3.82×109/L，PLT 152×109/L，活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、血浆凝血酶时间均在正常范围。静脉给予尿激酶150万U加100ml0.9%氯化钠注射夜溶栓，30分钟内滴入，约60分钟后心电监护示ST段回落约50%，血压100/70mmHg，患者胸闷憋气等症状明显减轻，提示溶栓成功，随后给予依诺肝素钠注射液6000IU皮下注射12小时1次，立普妥降脂、极化液营养心肌等治疗，病情稳定。入院第3天凌晨5点患者无诱因再次突发大汗淋漓、胸闷憋气，心电监护显示Ⅱ导联ST段再度上移(＞0.1mv)，血压60/40mmHg，考虑患者出现2次心梗的可能，在征得患者家属同意后，给予第2次溶栓治疗，尿激酶150万U加100ml0.9%氯化钠注射夜水30分钟内滴入，约2小时后，患者ST段再次出现回落，血压100/70mmHg，胸闷憋气等症状改善，及时调整抗凝药物，并继续给予扩冠、降脂，患者病情稳定。住院第9天患者出现咳嗽、咳痰等症状，体检：体温37.8℃，心率110次/分，听诊心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，右下肺湿性音，血常规示：WBC 12.0×109/L，中性粒细胞81.6%，给予西地兰0.4mg+20ml0.9%氯化钠注射夜水静推，速尿20mg+0.9%氯化钠注射夜水20ml静推，头孢曲松4g+250ml葡萄糖注射夜静点，盐酸氨溴索静滴化痰，次日右肺听诊湿音明显减少。住院第12天，患者出现阵发性房颤，应患者家属要求将其转入山东大学第二人民医院并行冠状动脉造影+右支架植入术，术后20天病情稳定出院，患者随访至今无明显不适主诉，体检未见明显异常。

讨论

ST段抬高性心肌梗死并发心搏骤停，病情十分危急，抢救刻不容缓。20世纪80年代以来，人们明确地认识到：早期再灌注治疗是急性心肌梗死的首要治疗措施。但对确诊为ST段抬高性心肌梗死患者，在接诊时未超出静脉溶栓治疗的时间窗，但未及时溶栓即发生了心搏骤停者，只得迅速实施心肺复苏，待自主循环恢复再按常规给予溶栓治疗。《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中将经过了“较长时间(＞10分钟)的心肺复苏”列为溶栓治疗的“禁忌证”［1］。本例患者心肺复苏时间超过20分钟，病情经过已属溶栓治疗的“禁忌证”范围内，其救治成功可能与下列因素有关：①患者虽为老年人，但既往身体健康，一直从事体力劳动，基础体质良好，发病时自服10粒速效救心丸，可能对心肌的早期再灌注起到了一定的作用。②患者经心肺复苏自主循环恢复后，及时地第1次给予溶栓治疗，症状减轻，st段下移，说明心肌灌注得到改善，溶栓成功，当患者症状再次加重，ST段上抬，即给予2次溶栓治疗，虽有违于《指南》中的规定，但治疗效果显著，说明心肌的再灌注得到保证，故症状再次改善。

本例患者在救治过程中，不仅违背了《指南》中规定的心肺复苏时间＞10分钟溶栓治疗列为禁忌证的原则，而且在3天之内先后两次给予常规剂量的溶栓治疗，不仅临床疗效显著，且并未出现令人担心的大出血并发症，使溶栓治疗的安全性和有效性得到了保证。患者在心搏骤停20分钟后自主循环才得以恢复，并未因脑缺血、缺氧时间过长而遗留任何神经系统症状，实属罕见。老年人急性心肌梗死并发心搏骤停作为一个不断扩大的群体，其治疗和非老年急性心肌梗死并发心搏骤停有许多的共性，但也有其一定的特性。本例救治成功提示我们对急性心肌梗死并发心搏骤停的老年患者，实施心肺复苏成功，自主循环恢复后，对有溶栓治疗相对禁忌证者，应“逐例分析，权衡利弊”，在征得患者家属同意的情况下，给予溶栓治疗，可能会达到人们所期望的疗效。

参考文献

1 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志,2001,29(12):710-725.