浅析全身麻醉术中知晓及预防
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【摘 要】全身麻醉术中知晓是指全身麻醉后患者能回忆术中发生的事情，并能告知有无疼痛等情况，是全麻手术中患者意识存在的标志，是存在了近百年且近年备受关注的麻醉并发症。术中知晓对病人与医务人员具有同样重要的意义，就病人而言，这些不良刺激造成病人自身权益的损害，导致精神及工作、生活上的障碍；就医务人员而言，术中知晓极易形成医疗事故隐患，会引起医疗诉讼的增多以及医患关系的紧张。但国内外对于麻醉术中知晓的影响因素一直尚未完全明确，这对麻醉医师采取有效的干预措施来避免或减少麻醉术中知晓造成了一定的困难，临床麻醉中亦无理想方法既能保持患者生理机能稳定，又能完全避免术中知晓发生。本文就术中知晓的定义、分级、发生率、危害、影响因素以及术中知晓的预防作一阐述，帮助大家认识这一麻醉并发症。
【关键词】术中知晓；全身麻醉；并发症
在全身麻醉广泛应用今天，术中知晓以及它的危害性越来越为人们所关注，随着术中知晓病人数量的逐年增加，病人对麻醉医生的满意度也随之下降。
1 术中知晓的定义
术中知晓是指全身麻醉下的患者在手术过程中出现有意识（conscious）的状态，并在术后可以回忆（recall）术中发生的与手术有关的事件[1]。
2 术中知晓的分级
最新的术中知晓分级标准[2]将术中知晓分为Ⅴ级：0级，无知晓；Ⅰ级，仅存在听觉；Ⅱ级，触觉感知（如手术操作、气管插管）；Ⅲ级，痛觉感知；Ⅳ级，感知麻痹（如不能动、说话或呼吸）；Ⅴ级，感知麻痹和痛觉。如患者主诉有恐惧、焦虑、窒息、濒死感、末日感的知晓事件，则附加“D”分级。
3 术中知晓的发生率
美国的术中知晓率为0.13%。一般认为儿童的术中知晓率（0.6%～0.8%）高于成人[3-4]。国内北京大学第一医院时昕等调查的2025例择期全身麻醉病人中，28例发生了术中知晓（1.4%）；中南大学湘雅医院叶治等统计了1800例全麻病人，术中知晓发生率为0.72%。中国25个医院，包括11117例全麻的统计结果显示发生率为0.14%。三者平均后的发生率高达0.58%，比世界其他各地的统计结果高4倍左右[5]。其中开颅手术的术中知晓率为1%，普通手术为2%，心脏手术高达6%[1]。
4 术中知晓的危害
于布为教授等[6]认为理想麻醉状态的内涵是指满足以下条件的全身麻醉状态：（1）无意识、无知晓、无术后回忆；（2）抗伤害反应抑制适度。理想麻醉状态的外延即理想的麻醉全过程，包括四个构成要素：（1）患者是否满意；（2）手术医生是否满意；（3）麻醉医生自己是否满意；（4）社会方面是否满意。
术中知晓是一项非常严重的全身麻醉并发症，术中知晓会对患者造成严重的心理和精神障碍，应该竭力避免[7]。发生术中知晓的患者常有听觉的感知和回忆，其次为痛觉、麻痹、焦虑，少部分患者有视觉、濒死、窒息等记忆。70%经历过术中知晓的患者术后会出现睡眠障碍、噩梦、回想、焦虑、惧怕手术甚至医院等情况，严重者需要心理辅导。有知晓存在的患者，特别是由此而带来严重创伤体验的患者，在术后可能会发展成为一种创伤后应激紊乱综合征（Post-traumatic Stress Disorder，PTSD），这是一种严重的心理精神障碍，与经历过战争，巨大天灾等有同样后果。其表现有焦虑、不安、失眠、重复噩梦或濒死感[8]。患者因术中知晓而产生的愤怒和对医疗的不信任已成为麻醉相关医患纠纷的重要原因[9]。
5 术中知晓发生的原因
产生全麻术中知晓的原因很多，但通常认为，麻醉手术中发生术中知晓的主要原因是麻醉过浅[10]。从理论上讲，发生术中知晓的根本原因就是大脑皮质组织内物的浓度在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在手术全过程中持续抑制达到意识消失的状态。临床上，全身麻醉技术基本以复合麻醉为主，主要把强效麻醉性镇痛药与肌肉松弛药联合使用，大大减少了全身的用量，多种药物的复合应用又使乙醚吸入麻醉的典型分期、分级的经典标准失去了判断全麻深浅的意义。到目前为止仍未总结出一套判断复合麻醉深度的标准，临床上麻醉师们仍在利用自己的经验来进行判断，这就给术中知晓的发生留下了隐患。主要原因可能包括以下方面：
5.1 麻醉诱导期 大部分静脉起效迅速，但作用时间较短，经静脉注射后一次臂—脑循环时间即可使病人意识消失，如果插管时间过长或其他原因插管延迟，部分病人可能已出现意识恢复。麻醉诱导产生的丘脑抑制的机制目前尚未明确，其可能是皮层抑制的原因（如启动开关），也可能是皮层抑制后产生的结果（如皮层活动的解读）[11]。
5.2 麻醉诱导期与手术开始时间间隙太长 此期一般不需追加，在足量肌松剂与麻醉性镇痛药的作用下，掩盖了浅麻醉的体征，以及忽略了中枢神经系统的抑制作用。
5.3 由于考虑有些病人的身体状况，静脉全麻药及吸入麻药用量过少，导致麻醉过浅。
5.4 过早停药 由于担心病人术后苏醒延迟过早停药，造成病人意识过早恢复。
5.5 个别病人由于渴望知道病情与手术结果，稍有记忆就会注意周围环境及医务人员之间的谈话。
5.6 根据生命体征判断，麻醉剂量已足够，但患者还是出现术中知晓，此种情况较难解释。
6 术中知晓的预防
6.1 在术前术中须应用具有遗忘作用的药物，如咪达唑仑，已有的研究[12-13]证实，使用咪达唑仑、丙泊酚麻醉可能抑制丘脑功能性连接。
另外也有文献[14]，全麻诱导时应用镇静剂量咪唑安定能明显抑制术中患者外显性记忆功能，有效预防全凭静脉麻醉的术中知晓，不延长全麻苏醒时间，恢复质量良好。
6.2 合理使用肌松药和镇痛药及其他静脉，如果是短效药物要即时追加。
6.3 检查麻醉机装置，确保麻醉机给予的浓度。
6.4 认真关注手术过程，熟悉手术进度，当手术进入明显伤害性刺激期间，必须保证麻醉深度，术中不要评论患者，在足够的麻醉深度下，听觉认知过程可能仍然存在，不良印象或伤害性评论可被患者记住，如表现为显性记忆，患者可能诉讼，引起医疗纠纷，如表现为隐性记忆，可能导致心理创伤。因此要约束自己的言行，提高语言的审慎性，不进行不尊重患者或可能导致精
神创伤的评论[15]。
6.5 手术临结束前避免过早停药，手术结束时要使肌松在意识恢复之前恢复。
6.6 应用脑电双频谱指数（BIS）监测仪：应用BIS监测可以指导术中麻醉用药，实现用药个体化，从而避免镇静过深造成的血流动力学波动及经济浪费和镇静过浅出现术中知晓[16]。Ekman等[17]大样本的临床研究表明，BIS应保持在40～60之间，包括在麻醉诱导和维持期间都不要>60，知晓（外显记忆，awareness with explicit recal1）的发生率会降至0.04%（2/4945）。Myles等[18]在知晓高危患者中，保持BIS为40～60，从而使知晓发生率从0.91%降至0.18%。Kertai[19-20]在2010和2011年发表了2篇相关文章，用更可信的数据说明BIS
综上，术中知晓和术后应激障碍是一项危害较大的麻醉并发症，是所有医护人员迫切需要解决的难题[21]。在现代社会，心理健康越来越受到重视，而术中知晓带来的这种医源性的心理创伤则更应当多加研究并努力避免。我们相信随着对术中知晓临床研究的深入，这个古老神秘的麻醉并发症的面纱最终会被揭开，征服它的方法也会更趋明朗。
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