Lasek屈光手术探讨
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[摘要] 准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（lasek）是近年来发展起来的一种新型角膜屈光手术。以其独特的优点，引起了眼科界的重视。该文主要介绍此手术的手术过程、手术效果、优缺点及注意事项，并对此做出综述。
[关键词] 准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术 手术过程 手术效果
自从Trokel 等(1983)[1]首先介绍激光角膜切削术后, 准分子激光屈光性角膜手术(PRK) 即成为人们熟知的治疗低度和中度近视的主要手段。但是,它在治疗高度近视时可预测性降低,患者术后疼痛、角膜雾状混浊及近视回退等[2] 并发症限制了手术本身的有效性。随后出现的激光原位角膜磨镶术(LASIK)，克服了PRK不能治疗高度近视的弱点[3]，提高了手术效果; 然而术后的角膜瓣下上皮细胞内生、弥散性板层角膜炎[DLK]、视网膜下出血 、医源性干眼症及医源性圆锥角膜等并发症是其至今尚无法克服的缺点。近年出现的激光上皮角膜磨镶术(laser subepithelial keretomileusis ,LASEK) [4]，为我们提供了克服上述缺点的新型屈光手术。
1 什么是LASEK
准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（LASEK）是近年来发展起来的一种新型角膜屈光手术, 于1999 年由意大利医生Massimo Camellin[4]博士首先提出并命名。它结合了PRK和LASEK的优点，解决了它们的一些不足之处。临床上取得了较好的疗效，正日益受到眼科界的广泛重视。按照Camellin 的解释,它是一种先制作一个角膜上皮游离片(角膜上皮瓣) ,在激光切削角膜基质完成后再将上皮游离片复位的屈光手术。它的优点是能创建一个能在激光切削后立即覆盖角膜基质的完整的角膜瓣，而此瓣为活性瓣，在术后早期充当了保护层的作用，从而减少术后泪液中炎症介质对角膜激光切削区的侵蚀和角膜细胞坏死，Camellin认为细胞坏死是Haze形成的主要原因，也认为LASEK术后不出现Haze的原因是基底膜的保护使角膜细胞免于氧化，减少凋亡，从而阻止了深层角膜细胞的迁移。
2 Lasek的手术过程
LASEK的基本原理是通过应用乙醇软化角膜上皮,使角膜上皮的基底细胞层与角膜前弹力层(Bowman膜) 分离[5]，
基金项目：福建省科技厅重点项目基金资助(2006Y0013)。
然后将上皮翻转,常规PRK后再将上皮片复位。为激光切削提供了更多角膜基质组织，能矫正更高近视度数。
手术时，先用常规方法麻醉角膜上皮,然后用一种特制的角膜上皮锯在角膜上皮做一直径8mm、深80μm 的预切口[4，6]，以瞳孔为中心，垂直放置于角膜表面，钝口位于上方，轻压并做左右各5。来回旋转，环锯开角膜上皮层；将直径为9mm的乙醇罩以瞳孔为中心垂直紧扣于角膜表面，滴入20％新鲜乙醇保留25秒，随后用海绵吸除，平衡液冲洗干净；用上皮分离铲从6点位沿角膜上皮环印向上分离上皮，然后向两侧扩大边分离边将其卷起折叠到12点钟处，避免破损；选用PRK模式，按照预先设定的治疗参数，发射激光，按传统的PRK治疗, LASEK 的激光能量应低于传统PRK。这是因为传统PRK激光为了防止术后屈光回退一般设定高于实际需要值,而LASEK不需要。一般来讲,LASEK激光能量在矫正- 10D 以下时应低于常规PRK 10 % ,在矫正-10D～- 20D 时应低于常规PRK 20 %，否则会产生过矫。范伟等[7]依据y (切削深度) = 16. 899+ 10. 718X (治疗度数)这一函数公式，术前准确地预测出其所需要切削的角膜厚度，杜绝由于过度切削而导致的医源性圆锥角膜的发生。在完成激光切削后,应用特制复位铲将角膜上皮游离片复位,复位时上皮瓣的中央部分应尽量保持平整。复位后,应至少等待1分钟,同时用棉签整理上皮瓣边缘，尽量洗出瓣下水分，以便上皮瓣与角膜基质床充分粘合、贴牢。术毕,常规应用治疗性软接触镜覆盖角膜表面3～4天,等待上皮的恢复。
近几年由于Lasek手术安全性高、手术设备不复杂，适应症扩大，已逐渐被更多的眼科医生所熟悉，并显示出Lasek的生命力。现在手术的重点是如何使该手术无痛化，如何制备高活性的角膜上皮瓣。
为了使手术无痛化，术前除点抗菌素眼水外，还加用双氯芬酸钠眼水以降低术眼的敏感性；低浓度的乙醇及越短浸泡时间可减少乙醇的刺激，减轻疼痛；术中上皮瓣复位时，用棉签整理上皮瓣边缘，尽量洗出瓣下水分，以便上皮瓣与角膜基质床充分粘合，减少上皮瓣的活动度，对于减轻术后疼痛也很重要。
对于角膜瓣制作中，制备高活性的角膜上皮瓣关键是快速，应在冲洗结束后立刻开始，这时的角膜上皮湿润且轻度水肿，易剥离，若时间一长，暴露的角膜上皮很快干燥，水肿消失，上皮瓣制作就会困难，易形成破瓣。一般为在15秒内完成。这就要求术者有一定的手术技巧和较高的显微手术功底。对于乙醇浓度及浸泡时间，文献报道不一。Lee JB[2]用小鸡做动物模型，采用20％乙醇来松解角膜上皮的时间为30秒、60秒、1分钟、2分钟，发现在20~30秒时最容易制作上皮瓣，且电镜下基底细胞损伤最小；随时间延长，上皮瓣易破裂，不完整。Chen CC[8]观察了人角膜在施行Lasek术后改变，发现Lasek患者术后的Haze产生与基底膜的过度增殖有密切关系。上皮细胞的活性细胞丢失越多，则增殖越明显。Dress AK[9]和Song[10]同样也证实Lasek术后，角膜上皮细胞大部分活性的上皮细胞的存活直接关系到术后角膜的修复。许多实验和临床现象都说明渗透压对于维持角膜处于一个脱水状态是一个不可缺少的因素[11]。毛伟等[12]研究发现LASEK术前使用低渗性的眼表冲洗液能缩短术中乙醇浸泡时间,有利于制备高活性的角膜上皮瓣,但过多、过长时间的眼表冲洗同样会造成角膜上皮细胞活性下降、水肿甚至死亡。范伟等[7]在对Lasek术后患者的角膜上皮细胞凋亡现象的研究发现，角膜上皮细胞的凋亡和Haze的发生与乙醇的作用时间有关。因此，经过许多学者的研究发现，一般认为浸润角膜上皮乙醇浓度不应超过20％，时间不应超过40秒，即乙醇浓度18％~20％，使之保留30~40秒。但临床上，以用20％乙醇来松解上皮的时间以20秒为最佳。
3 Lasek的手术后效果
Camellin (1999)[4]认为：LASEK手术的角膜上皮瓣弹性良好,很容易恢复到原来位置,且不损失光滑度。LASEK 手术第2 天即可见上皮透明,病人不适感较PRK及LASIK轻;上皮瓣与周围边缘密封性良好,在此阶段上皮瓣的结构功能大于其视功能。新的上皮一般5天可完全愈合,此时的视力也可完全恢复,且效果比传统PRK好,可与LASIK相媲美。此外,病人无需担心在手术过程中应用乙醇的问题,因为乙醇已经经过高度稀释,杀死的上皮细胞仅为少数,存活的是大部分。Camellin[13]对249例病人进行了跟踪报道,包括204例近视,32例远视和13例PRK、RK、LASIK或PKP 术后再矫正。术后随访最长为14个月。统计表明,60%病人的角膜上皮瓣在术中很容易处理,28%较容易处理,只有12%处理困难。困难的病人主要是因为角膜上皮基底细胞层与角膜前弹力层不容易分离。尽管如此,LASEK术后疼痛较PRK 等手术轻微得多(少数病人的疼痛可能是由于乙醇对结膜刺激的缘故) ，Camellin研究报道，约有44.4%患者无痛，41.8%患者轻度不适，13.7%患者仍感疼痛。Camellin的研究病例中，约有90%的病人在术后10 天时非矫正视力达到术前最佳矫正视力的80％水平。Lee JB等(2001)[6]认为,LASEK 在治疗低度和中度近视时术后视力恢复较PRK 不仅快而且好,这可能是LASEK 的角膜上皮瓣能完整地覆盖在角膜基质床上，在术后早期充当保护层的作用，减少术后泪液中的炎症介质对角膜激光切削区的侵和角膜细胞坏死,而且活性的角膜瓣也起了屈光作用的缘故。LASEK 术后不仅角膜雾状混浊较PRK轻,而且术后疼痛明显较PRK轻,这可能是角膜上皮瓣同时也起到了保护激光切削基质区,避免术后眼睑摩擦的生物治疗镜的作用。Scerrati (2001)[14]观察认为,LASEK 术后角膜地形图比LASIK 平整,变异少,这可能是因为LASEK 手术提供一个完整的角膜上皮瓣。此外, LASEK 手术的最佳矫正视力比LASIK好得多,角膜对比敏感度较LASIK高,视光效果较LASIK强。Lohmann 等(2001)[15]观察的全部病人在随访期内均未发生并发症,角膜上皮稳定性良好,术后疼痛极其轻微。就Haze而言，因Lasek保留原角膜上皮层，类似术后羊膜覆盖切削创面。从而阻止了术后泪液中炎症细胞对角膜激光切削区的侵蛀。减少角膜基质细胞的丢失，延缓了角膜上皮下成纤维细胞的增殖。裂隙灯下全部角膜透明,未发现类似于PRK 的角膜雾状混浊,无光晕感,视力恢复良好。可以说LASEK 兼顾了PRK与LASIK的双重优点。郑晓硕等[16]研究发现MMC应用于LASEK术中能够减轻haze的形成,减少屈光回退的发生,尤其对高度数近视值得推广使用。
4 LASEK手术的优、缺点
LASEK的最大优点首先是它创建了一个能在激光切削后立即覆盖角膜基质的完整的角膜上皮瓣,而角膜上皮瓣的覆盖恰恰起到了抑制如PRK术后伤口愈合反应的完美效果。与LASIK比较：Lasek在术中仅做了50~70μm的上皮瓣，比Lasik的角膜瓣（130~160μm）明显偏薄，术后患者角膜抗击能力强于Lasik术后患者；术中切削基质深度浅，避免减少角膜后弹力层膨出甚至圆锥角膜的发生率；也避免了LASIK制作角膜瓣中可能产生的多种并发症，如弥漫性板层角膜炎（DLK）、角膜上皮内生和各种眼底并发症；以及因角膜厚度较薄和无法承受负压吸引环的患者提供手术矫正。与PRK比较：缩短PRK术后角膜上皮愈合时间、视力恢复时间短，患者的疼痛反应轻微或无痛，及术后不发生明显的角膜雾状混浊。Feit R[17]统计163例Lasek患者，78.1％角膜上皮细胞在3天内修复。马晓华[18]报道，在－8.00D,pRK术后3个月的Haze的发生率为100％。Duong MH[19]报道Lasek术后3~6个月，Haze的程度小于或等于1级。LASEK术后视力恢复较PRK及LASIK快、疼痛少、视力恢复好[13]且稳定[14]，国外Scerrati E[14]观察发现Lasek术后的视觉质量优于Lasik,可能与上皮瓣的保护，创面的修复更光滑、规则。像差改变更少有关。因此，对于角膜薄的高度近视眼、小角膜、小睑裂、角膜血管翳，长期配戴角膜接触镜以及某些从事特殊职业容易发生眼外伤而导致角膜瓣移位的病人,施行LASEK 比PRK 或LASIK 更安全有效[2]。LASEK术中不像LASIK需要创建角膜游离瓣的价格昂贵的微切刀, 节省了手术费用。LASEK术后角膜地形图较LASIK平整,角膜对比敏感度较LASIK高[4]。LASEK不仅在治疗低度和中度近视时比PRK 优越,而且在治疗高度近视时也比LASIK 更加有效[15、20]。
LASEK的缺点是手术过程较PRK复杂,要求术者具备较好的手术基础，镜下操作的动作要快速、稳定、准确、协调。假如术中发生上皮瓣破损或高度水肿则相当于做PRK，或者待角膜上皮完好稳定后再行手术。有人观察发现, LASEK 的角膜上皮瓣在首次手术3个月内很容易再次分离(几乎与第1 次手术一样) ,但LASEK 的再次手术比较困难,可能是由于首次手术破坏了上皮基底细胞层,以致胶原及瘢痕增生[13]。LASEK患者在术后1周内观察时难以获得与LASIK相同的最佳矫正视力，而不易被患者理解和接受。另外,LASEK 术中有可能发生乙醇渗漏,角膜上皮瓣制作不完整;术后可能发生接触镜紧迫综合征等[2]。已有人发现LASEK 术后角膜接触镜异位,角膜上皮瓣周边皱褶,上皮瓣破裂[5]及术后闪光感增强[13]等并发症。LASEK在称谓上容易与LASIK 混淆,有人认为似乎称“角膜上皮下的PRK”(Subepithelial PRK)更确切，有人简称前者为EK，后者为IK。
5 Lasek手术的注意事项
5.1 手术注意事项
LASEK手术中创建的角膜上皮瓣的上皮细胞成活率对于LASEK 术后效果极其关键。乙醇接触角膜上皮的时间及乙醇浓度是2 个重要的参数。研究发现,浓度低于18 %的乙醇对角膜上皮浸润效果较差,而高于20%的乙醇对角膜上皮毒性太大。浸泡时间越短，角膜上皮的活性度越高，术后反应越轻。当然这样做上皮瓣的难度越大，需要更高的技巧。目前大家公认的乙醇浓度是以20％的新鲜乙醇为宜。即75％乙醇1mL加入注射用水至3.75mL，或者95％乙醇1mL加注射用水至4.75mL。当应用20 %的乙醇时,角膜上皮细胞接触时间如超过40秒,大部分上皮细胞仍然成活;而一旦超过120秒,则大部分死亡。一般认为[2，13，21]，浸润角膜上皮的乙醇浓度不应超过20% ,麻醉时间不应超过40 秒,麻醉后应立即用生理盐水彻底冲洗;上述任一步骤超过极限很可能导致对角膜或结膜不可逆转的损害。在角膜上皮瓣复位时应尽量保持上皮瓣平整,避免周边上皮形成皱褶[13]，这将有助于保持角膜的正常生理结构及促进术后的愈合。在制瓣时若起边有困难时，可以擦干水分后再浸泡乙醇10秒。术中一旦发生角膜上皮瓣破裂,应立即转换成常规的PRK手术或者可以改期再做Lasek;虽然LASEK转换成PRK较为简单，但是增加了手术风险 ，最好待角膜上皮完全修复后，再次行Lasek手术。LASEK术后如果发生角膜上皮瓣较长时间内不能与周边角膜上皮愈合,可以应用激光辅助封闭角膜上皮瓣与周边上皮的间隙,
5.2 LASEK需要的手术器械
LASEK 手术常用的基本器械只要单纯的两件套即可，乙醇罩环和月形上皮铲。当然也可备有一套完整的LASEK器械，主要器械除乙醇罩环和月形上皮铲外，还包括：上皮环钻、上皮耙、上皮勾刀、上皮恢复器、高尔夫杆形上皮剥离子。
6 展望
LASEK是近年才发展起来的屈光手术，仍需有较多方面尚待探讨、研究。LASEK手术能明显降低术后Haze发生率和程度，至于其作用机理，目前尚不明确；LASEK的手术效果有待进一步观察，用于估算LASEK 术后疼痛阈值的方法还不够准确，客观；对于LASEK与PRK或LASIK手术效果的比较, 还达不到采用双盲法；不同年龄、不同性别选择乙醇接触角膜上皮的时间,这个时间确定值尚未明确；还没有一套完整、规范的LASEK手术流程，以供参考，使这方面研究更有重复性；角膜上皮厚度与近视的相关性研究尚无明显的突破。
LASEK手术的预测性、安全性、稳定性较好，就其手术技术本身尚未成熟，需提高角膜上皮瓣的制作技术；减少了术后疼痛，减少了角膜上皮瓣的并发症，手术矫正度数的适当控制，Lasek手术将会有更广泛的临床运用。总之LASEK手术拓宽了屈光手术的范围，为屈光患者矫正视力带来了新的方法。
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