美国人体试验受试者保护的联邦法规及对我国的启示
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中图分类号：R951 文献标识码：A 文章编号:1006-1533(2008)09-0402-04
人体试验(human experimentation)是指以开发、改善医疗技术及增进医学新知，而对人体进行医疗技术、药品或医疗器材研究的行为。其试验的目的在于确定医疗技术、医疗器材及药品对于保健医疗方面有无助益，以及新药是否具有预期的效能。由于试验用产品或医疗技术的效能未定，有效性尚不得知，不良反应、危险性等也均具有不确定性，因此，人体试验对于受试者的生命健康极有可能造成不可预知的危害，具有较大的风险。
美国的生物医学研究水平目前在全球处于领先地位，这与参与人体试验的受试者的贡献是分不开的，他们冒着生命健康的风险换来了医药卫生事业的进步，理应受到最严密的保护。然而，事与愿违，在20世纪50年代至70年代间，美国曾经发生过多起违背医学伦理，恶意侵犯受试者权益的事件，受到了全美社会舆论的强烈谴责。在此背景下，自20世纪60年代以来，美国国会和联邦政府制定并颁布了大量的法律文件以加强对受试者的保护，形成了一套较为成熟的法律保护机制。
美国联邦一级法律文件主要包括国会批准的法律(Acts)和联邦政府制定的法规(Federal regulations)。美国人体受试者保护由两部独立的法律来管理，即《食品、药品、化妆品法》和《公共卫生法》，由国会在20世纪70年代初通过，以回应公众对新药与新医疗设备的安全性和人体受试者的权利与健康的担心。大部分人体试验由人类健康服务部(the Department of Health and Human Services，DHHS)下属的两个机构之一监督，即食品与药品管理局(Food and Drug Administration，FDA)和人体研究保护办公室(Office for Human Research Protections，OHRP)。与受试者保护相关的联邦法规被收载在《联邦法典》(Code of Fed-eral Regulations，CFR)之中。CFR是一部综合性的法律汇编，汇集了联邦政府所有行政法规和部门规章，由被授权部门组织制定并定期进行修正，其第45主题的第46部分(45 CFR 46)和第21主题的第50部分(21 CFR 50)、第56部分(21 CFR 56)集中地规定了人体试验受试者保护的具体措施。
1.1 45 CFR 46
45 CFR 46由DHHS在1974年制定并执行，适用于大多数由联邦政府资助的人体试验研究，包括4个部分：Sub-part A-D，其中Subpart A部分被人们习惯称为普通规则(Common Rule)，规定了机构伦理委员会(Institutional Re-view Board，IRB)审查和知情同意(Informed Consent)两种基本保护措施。普通规则被农业部、能源部、国家航空和太空管理局、国防部、消费品安全委员会、国际发展合作局、住房和城市发展部、司法部、教育部、退伍军人事务部、环境保护署、国家科学基金会、交通部、社会安全管理局、中央情报局等联邦其它17个政府机构所采纳。Subpaa B-D规定了对孕妇、囚犯和儿童等特殊弱势受试者的附加保护措施。一些联邦政府机构也采用了这些附加保护措施，如教育部采用45 CFR 46的Subpaa D，为接受研究的儿童受试者提供附加保护；司法部采用自行制定的法规来管理涉及囚犯的人体试验，这些法规与45 CFR 46的Subpart c很相似，但是更加严格。
1.2 21 CFR 50和21 CFR 56
21 CFR 50和21 CFR 56由FDA制定并执行，其中21 CFR 50主要规定了受试者知情同意和儿童受试者的附加保护措施，21 CFR 56规定了IRB的组成、职责和工作程序等。FDA的职责是负责审查新的生物医药产品(药品、医疗器械、疫苗等)上市前的安全性和有效性，由此21 CFR50和21 CFR 56适用于所有为获得FDA审批上市销售许可的任何产品所进行的临床试验。FDA起初也采用普通规则，但经过修改以适用于其管理研究，形成了与45CFR 46内容非常相似的21 CFR 50和21 CFR 56。笔者经过比较分析，发现两者的不同点主要为：1)45 CFR 46适用于联邦政府资助的以获得新知为主要目的的基础研究和临床研究(包括社会学和行为学研究)，21 CFR 50和21CFR 56适用于试验目的是为了支持呈交给FDA的上市申请而进行的验证产品安全性和有效性的临床试验，并不考虑资金来源如何；2)对于跨国开展的人体试验，45 CFR 46允许外国政府机构的首脑批准用外国政府制定的法规代替45 CFR 46，而21 CFR 50则不允许；3)对于儿童参加的试验，45 CFR 46规定如果出于更有利于保护儿童受试者的考虑，IRB可以放弃儿童父母或监护人同意的要求，而21 CFR 50则没有这一规定。
2 联邦法规采用的保护措施
2.1 知情同意
知情同意是保护受试者的基础。提供知情同意，是指使一个可能的受试者既要了解所参与的人体试验的详细事项(即所谓知情)，又要作出同意参加的表示(即所谓同意)。普通规则要求研究者必须在受试者参与研究之前从其本人或其法定人处取得通常为书面形式的知情同意，要求向可能的受试者提供足够的机会考虑是否参与试验，尽量减少对受试者的胁迫或不正当影响的可能性。知情同意的内容和文件必须采用受试者可以理解的语言对其进行说明。知情同意书应当对任何使研究者、申办者以及该机构或其人免于承担法律责任的语句进行清楚表述和说明。
普通规则要求应向受试者详细阐述以下要素：研究内容的声明、研究目的解释以及受试者参与试验的持续时间，研究应遵守的程序；说明任何可合理预见的风险或不适；说明任何对受试者产生的利益或试验对受试者产生的可合理预见的利益；对合适的替代治疗方法的披露；描述研究范围的声明，如果有可能，还应确信鉴别受试者的记录被保存；如果研究超过了最低风险，知情同意书应对在伤害发生情况下，如何对受试者补偿和如何对受试者治疗进行解释；有关研究的相关问题应当向谁联系以及当受试者伤害事件发生后应向谁联系；说明参与试验是自愿的，受试者拒绝参与将不会导致任何处罚也不会损失任何利益，受试者在试验进程中可自由退出试验，且不因退出试验受到任何惩罚和遭到任何利益损失。
2.2 IRB审查
普通规则要求人体试验在开始之前必须经过IRB批准，它授权IRB批准研究或要求修改研究方案或拒绝批准研究。普通规则并未要求IRB要经过政府机构的认证才
能确认符合法律要求，但是要求IRB必须满足一定人员组成和工作程序的要求。IRB总的来说是由志愿者组成的，负责检查提议的试验方案和正在进行中的试验研究以确保受试者受到适当保护。普通规则对每个IRB的成员的要求是：必须至少由五名成员组成，成员不得来自于同一职业，应拥有各种背景知识以保证完成对常规研究的审查，其中至少有一名科研人员、一名非科研人员和一名与研究机构无关的成员；成员组成应平衡性别、种族和文化背景的差异性；如果IRB审查涉及弱势群体受试者，如儿童、囚犯、孕妇、残疾人或精神障碍者，必须考虑吸纳对弱势群体参与试验具有丰富经验与专业知识技能的人参加。
IRB的审查必须在大多数成员到场举行会议的条件下进行，其中至少有一名非科学研究成员到场。研究方案必须得到在场大多数成员的赞成才能通过审批。IRB除了启动对研究方案的审查，还负责监督正在进行中的研究，至少每隔一年对研究进行复查。除非按照IRB的要求披露利益冲突的信息，任何与审查项目有利益冲突的IRB成员不得参与该项目的审查。为了促进对试验过程的监督，IRB要求研究者报告试验过程中出现的不良事件，必要时须对保护受试者的措施进行再评价。
普通规则要求审查程序必须采用书面形式，必须详细说明如何对试验进行初步审查和再审查，如何将审查结果通知研究者和研究机构，如何决定哪一类研究项目在一年内必须接受一次以上的审查和哪些项目需要重新查证。此外，必须以书面程序确保及时向IRB报告意外事件、受试者的非依从和研究方案的变化情况。
普通规则规定IRB批准试验进行的标准是：根据知情同意的要求获得每一个受试者的知情同意；对受试者的风险最小；受试者遭受的风险与获得的预期利益比例合理；受试者的选择是公平的；研究计划中应制定足够的措施来保证所收集数据的准确性，以确保受试者的安全；有足够的措施保护受试者的隐私和保证资料的机密；如果受试者中有容易受到强迫和不当影响的儿童、囚犯、孕妇、精神病患者等经济或教育状况处于不利地位的弱势群体时，研究中应制定额外的保护措施以保护他们的利益。
2.3 对弱势受试者的附加保护措施
2.3.1 儿童
45 CFR 46的Subpart D和21 CFR 50的Subpart D对儿童参加试验规定了附加的保护措施，规定有儿童参加的试验必须具备附加的预防措施来保护其权利和福利，要求儿童参与的试验必须至少具备儿童本人愿意、父母的一方或监护人的允许和IRB的审核三个基本条件，且IRB必须进行风险利益评估：未超过最低风险(Minimal Risk)试验，具备上述三个基本条件即可进行；超过最低风险，但是若对受试者有直接利益的试验，风险与利益必须平衡，且利益至少与可替代的医疗措施相当；超过最低风险，对受试者没有直接利益，那么风险不能超越太多，且试验必须有助于了解和改善受试者的病情，所做出的干预措施必须与受试者所接受或即将接受的常规医疗措施相当，以及父母双方允许；其它不符合上述规定的试验，如果IRB审核认为该试验有助于了解、预防、缓解受试者的疾病，经过HHS或FDA咨询专家并经公众意见参与后，取得父母双方允许，方可批准。最低风险是指在研究中预计可能出现的伤害或不适的可能性和程度，不能超过受试者在其日常生活中可能遇到的或在常规生理和心理检查中遇到的伤害或不适的程度。
2.3.2 孕妇
45 CFR 46的Subpart B对孕妇参与试验提出了相应的保护措施，要求IRB在审查试验方案时，必须综合考虑该试验对孕妇及其胎儿、新生儿是否有潜在的或直接的利益，是否超过最低风险。45 CFR 46．204(a)-(d)、(f)要求孕妇参与的人体试验必须建立在足够的前期试验资料(包括怀孕与未怀孕动物试验以及未怀孕女性试验)的基础上以评估试验对孕妇及胎儿的风险。此外，必须注意风险的控制，孕妇可以参加治疗性试验，即使该试验对胎儿有风险；孕妇也可以参加非治疗性试验，但该试验的风险必须未超过最低风险，且试验的目的是为了发展无法以其他方法获得的重要生物医学知识。研究者必须详尽地说明试验对胎儿可能合理预见的影响。
2.3.3 囚犯
由于极易受到胁迫和不当引诱，囚犯极有可能做出非自愿的决定参加人体试验。45 CFR 46的Subpart C对以囚犯为受试对象的人体试验做出了限制性规定，只允许囚犯参与两种类型的生物医学人体试验，即：研究囚犯易感染的疾病以及囚犯的社会和心理问题的试验；为了改善受试者的健康而进行的创新疗法与常规医疗的研究。这两种试验无需考虑风险问题，但必须事先咨询监狱管理学、医学和伦理学等专家的意见，并且公布于联邦公报征求公众意见后方可进行。Subpart c同时要求研究者不可提供过高的报酬给囚犯，以免其受到不当引诱而忽略对试验风险的判断；研究者还必须明确告知囚犯，参与试验不会使他们易于获得假释。
3.1 制定受试者保护的行政法规
人体试验受试者保护措施虽然在我国行政法、民法等多部法律中有所涉及，但目前相对集中、较为具体并有针对性的法律文件主要包括国家食品药品监督管理局(SF-DA)颁布的部门规章《药物临床试验质量管理规范》(GCP)和《医疗器械临床试验规定》以及卫生部颁布的规章以下的规范性文件《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》。这些法律文件同样采用了伦理委员会审查和知情同意两种基本保护措施，但是与美国联邦法规相比，其性质是行政法规以下的规范性文件，法律效力等级较低。《立法法》规定，国务院各部委只能在本部门的权限范围内制定规章，因此，卫生部和SFDA制定的受试者保护的规章所能涉及的事项仅局限于医药卫生领域，难以对人体试验涉及到其它行政部门权限的事项做出全面的规定，将会形成一定程度的立法空白，如受试者为囚犯、学生的人体试验必然涉及到司法行政部门和教育行政部门的权限，航天飞行的人体试验必然涉及到航天管理部门的权限。结合我国行政法律体系的特点，笔者建议，我国应由国务院制定一部生物医学领域人体试验受试者保护的行政法规，将任何资金来源和任意目的的人体试验纳入其调整的范围内，结合各种人体试验的特征细化法律的原则性规定，以确保在任何领域开展的人体试验中的受试者都能受到法律保护。
3.2 加强对弱势受试者的保护
美国联邦法规不仅要求IRB审查必须考虑弱势受试者的因素，还制定了细致、全面、操作性较强的附加措施保护弱势受试者。如FDA的21 CFR 50为了平衡儿童受试者的利益与社会整体利益，在制度设计上引入了风险利益评估机制，根据受试者可能承受的风险具体地规定了严密的保护程序，风险越高，保护程序和同意要求也就越严格。
相比之下，我国SFDA的GCP对儿童受试者的保护措施，就显得十分笼统，缺乏细致的规定，仅要求获得儿童法定监护人的知情同意并签署知情同意书，征得能做出同意参加研究决定的儿童本人同意即可，并没有对伦理委员会评估儿童受试者可能遭遇风险的具体程序、审批标准、同意要求等进行详细规定，这就给儿童的法定人违背儿童本人利益，诱使或强迫儿童参与风险较高的人体试验留下了一定的空间。此外，卫生部和SFDA的规章并没有对孕妇、囚犯等虽具有行为能力但容易被诱使或强迫参加试验的弱势受试者提供可操作的附加保护措施，可以说是立法上的一个缺憾。立法部门可以吸收、借鉴美国联邦法规保护弱势受试者措施的合理内核乃至具体条文，在伦理委员会的人员组成、审查程序和审查标准的法律规定中考虑弱势受试者的因素，在相关法律、法规中制定弱势受试者的附加保护措施，以此完善受试者保护的法律机制。