病理科质量控制和资料管理中常见问题及整改措施

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【摘要】 目的 探讨病理科质量控制和资料管理中常见问题，并提出相应的整改措施，以提高病理科质控水平。方法 通过查阅病理资料，对其内容进行分析，发现问题后提出相应的整改措施。结果 通过对所抽资料进行分析，及时整改，加强了病理科质量控制和资料管理，提高了专业人员的素质，同时提高了病理诊断的准确率。结论 病理科质量控制在很大程度上决定了病理诊断的正确性，而病理报告单记录患者标本送到病理科后进行检查并做出诊断的全部过程，是医院质量控制的重要内容，病理相关人员应充分认识到病理资料在医疗、教学、科研的重要性，做好病理科的资料管理工作，对提高病理科质量管理和质量控制具有一定的促进作用。

【关键词】 病理科；质量控制；资料管理

文章编号：1004-7484（2014）-02-1114-02

病理质控是医疗管理的重要组成部分，加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，确保医疗质量和安全，病理报告是决定治疗方案和推断预后的重要依据，在制片和诊断过程中因主观和客观原因造成的医疗纠纷时有发生[1]，因此，加强病理科质量控制和资料管理可提高技术人员的技术水平和制片质量，以提高病理诊断的正确率。本文笔者通过查阅病理资料，并对其内容进行分析，发现存在的问题后提出相应的整改措施，现报告如下：

1 方法和结果

1.1 方法 通过检查2011年1月――2012年1月病理申请单及相应的病理制片，共7238份病理报告，

按照序号进行检查并做好记录。

1.2 结果 病理申请单存在名字填写潦草，无住院号，取材记录不全面，涂改、字迹无法辨认，诊断术语不规范，申请单污染，重复编号等。

2 病理科质量控制和资料管理存在问题

2.1 病理申请单是重要的医疗文书，属病理科质控范围，临床医生申请单填写完整与否直接关系病理诊断的准确性，申请单填写必须有科别、临床信息、重要的辅助检查资料，手术所见及取材部位；病理科要在病理申请单上认真填写取材记录和病理诊断。由于部分临床医生专业基础理论水平较低或认真程度不够等，未认真执行《医疗文书书写规范与病案管理》，从而造成申请单填写不完整，字迹潦草难以辨认，不写年龄等。因申请单中缺少必要的临床检查项目及结果，从而影响病理医师做出正确的诊断。

2.2 病理切片除用于病理诊断外，还用于外科会诊、科研等；因此制片完成后，技术人员要检查制片质量，HE石蜡切片应>90%；通过检查发现载玻片上的号码均采用手工书写，字迹模糊不清，且在操作中辨认不清，同时还存在玻片污染、破损，胶多粘连等问题；部分质量缺陷有切片厚、组织不完整，有刀痕裂隙或气泡，且透明度差，细胞核染色暗淡且色彩不正。

2.3 病理报告单出现的问题主要有镜下描述过于简单，重点不突出，诊断依据无或不充分，疾病诊断主次不分，图片不清晰，签名潦草；对专科疾病缺乏认识或认真程度不够等，医用术语不规范，文字组织能力差，不能将临床表现与镜下表现相结合，没有将医疗工作的科学性、准确性和重要性体现出来。门诊报告单由患方保存，医院平时很难监管和质控，一旦发生问题非常被动，带来不可挽救的损失[2]。

3 整改措施

3.1 病理申请单的各项内容在病理诊断中都有一定价值，临床医生应认真填写病理申请单的各项内容，同时规范书写。

3.2 病理技术是病理诊断不可分割的一部分，制片质量的好坏很大程度上影响病理医生做出正确的诊断。HE的染色是最基本也是最重要的病理学染色技术，一张高质量的HE切片是病理医生做出诊断的关键，HE染色过程中应做到正确的认识，有效避免才能保证切片的质量[3]。因此，提高制片质量是每个病理技术员的责任，为减少差错，避免纠纷，要求病理技术人员从接收标本开始到制作完整的切片，每一步都要认真核对。

3.3 病理诊断的质量控制，理论上要求病理诊断是100%准确无误，能够客观反映疾病，由于病理工作的特点，病理诊断失误不可避免，100%准确只是人们主观上的愿望，所以要求病理科医师必须结合临床资料，综合分析各种病理所见，形成客观的病理诊断，病理医师取材时仔细观察、取材标本应做到准确、全面、量足够，小标本的块数，写在取材记录单上并写在包埋盒上，病理诊断要仔细，显微镜观察时要谨慎，正确判断免疫组化的染色结果，识别假阴性和阳性，遇到质量差的切片，不勉强诊断，请技师重新制片合格后再进行诊断，对送检标本过小，病变不够明确的病例，不应勉强诊断，镜下可给予客观描述，建议结合临床、继续随访观察，病理诊断的发出，应该是在保证诊断正确性和完整性的前提下越快越好。

3.4 病理资料是患者医疗档案的一部分，所有资料的形成、归档与病理科工作密切相关，是司法、保险部门进行医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要参考依据。所有资料应有专人管理，建立健全的管理制度，不得丢失，杜绝管理不当引发的纠纷。患者会诊借病理切片，需办理借切片手续，存档蜡块不外借，必要时提供白片。有价值的病理资料积累程度标志着诊断水平的高低，随着各种新技术新标准不断出现和广泛应用，病理信息系统标准化程度进一步发展，病理资料的科学管理显得越来越重要[4]。

综上所述，质量控制依赖于有效健全的管理制度，病理科应针对技术工作中存在的问题，必须建立送检组织签收制度，医生与技术人员查验制度，组织标本管理制度，规范病理技术管理，以提高工作人员专业素质与制片质量，使病理资料管理更加完善、系统规范，为医院的建设发展起着重要作用。

参考文献

[1] 王玉梅，关戈历，徐建华.病理科质量控制和资料管理中问题及整改措施.中国实用医药，2012.1，7（2）：269-270.

[2] 谢平初，黄少平，陆龙，等.浅谈加强医技科室的管理.中华医院管理杂志，2001，17（7）：424-425.

[3] 白杨.病理技术质量控制的常见问题.医学检验与临床，2012.23，4：69-92.

[4] 陆珍凤，周晓军，石群立，等.病理资料的科学管理.医学研究生学报，2007，20（9）：969-971.