局部面部肌肉瓣转移动态修复面颊部晚期外伤性面瘫
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[摘要]目的：探讨应用局部面肌肌肉瓣转移动态修复晚期面颊部外伤性面瘫的手术方法及效果。 方法：以外伤切口入路,分离两侧的面肌包含SMAS筋膜, 以外伤切口为长轴形成对偶肌肉瓣后互换,缝合；切口行连续“W”改形。 结果：本组修复晚期外伤性面瘫12例, 术后恢复了静态的口角对称及一定的自主口部运动, 尚无失败的病例。术后随访6个月, 手术效果满意。 结论：局部面肌肌肉瓣转移可动态修复晚期面颊部外伤性面瘫所致的口鼻歪斜畸形并能重建部分口部表情功能。
[关键词]面肌；动态修复；晚期面瘫；外伤性
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）07-0961-03
Local facial muscle flap transfer for the dynamic treatment of cheek-traumatic longstanding facial paralysis
HUANG Wei-qing,FANG Bai-rong,FANG Xue-quan
(Depatment of Plastic Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100032, China)
Abctract:Objective To research the operative technique and the result of local facial muscle flap transfer for the dynamic treatment of cheek-tramatic longstanding facial paralysis.MethodsDissectted two matched facial muscle flaps including SMAS along the injury insicion line, exchanged the position of the matched flaps along the injury line axis and suture; the incision was closed by “W” plasty.ResultsAll 12 cases with long-standing truma facial paralysis accepted our treatment above got the static symmetry of oral commissure and partly dynamic appearance without false. The result was satisfied with 6 months' follow-up.Conclusion Local facial muscle flap transfer can repair the oral-nasal deformity of longstanding trauma facial paralysis and reconstruct the oral appearance partly.
Key words: facial muscle; dynamic reconstruction; long-standing facial paralysis; trauma
头部外伤可引起各种各样的面神经损伤,导致完全或不完全性面瘫。面神经损伤部位可分为颅外段、颞骨内段和颅内段。据外伤类型可分为穿透性、闭合性和医源性。颞骨骨折是损伤面神经最常见的一种外伤。外伤分类有助于临床上确立治疗原则。对颅外段面神经闭合伤多采取保守观察,而穿透伤则于清创时或伤口闭合后修复神经。对医源性或颞骨骨折引起者, 多主张手术探察。外伤性面瘫约占周围性面瘫的1/3,耳鼻喉科医师主要治疗颞骨骨折和中耳乳突手术损伤造成的早期外伤性面瘫, 而病程超过2年以上的晚期外伤性面瘫, 创伤位置在面颊部者[1]主要在整形外科治疗,至今无一十分理想的治疗方法[2-3]。
2003～2007年,我们应用局部的面肌肌瓣转移修复晚期面颊部外伤性面瘫12例,取得满意的效果。
1临床资料
本组共12例,男7例，女5例。平均年龄35.2岁, 最大46岁,最小18岁。病程最长4年,最短1年，平均3年。病因：切割伤8例,撞击伤4例。本组病例均为完全性晚期面瘫,应用局部面肌肌肉瓣转移进行修复口周畸形。
2手术方法
2.1 手术切口设计：切口从患侧刀伤瘢痕边缘开始,设计成连续“W”改形的[4]切口线，沿刀伤中央的两侧设计对偶三角形面肌肌瓣的皮内切口线(图1A)。
2.2 手术操作：按设计切口线“W”形切开皮肤,首先切除皮肤表面的瘢痕部分，沿皮下浅筋膜层潜行剥离左右各2cm, 掀起皮瓣后可显露SMAS筋膜[5]和其深层菲薄的面肌，术中注意保护外伤近端的面神经所在层次。以外伤纵轴为轴线, 在两侧按皮内切口线切开深筋膜层和面肌层,注意保护深面的腮腺导管和面血管束, 形成切口两侧两个对偶三角面肌肌瓣, 约60°角，肌瓣臂长1～1.5cm。互换该对偶三角形肌瓣，5-0可吸收线缝合。此时有神经支配的面肌部分就向无神经支配的面肌区域延伸1～2cm，然后分层缝合皮下组织(3-0丝线)和皮肤(6-0单丝) (图1B)。术后放置橡皮片引流一枚，48h拔除,常规抗炎3天，7天拆线，3个月后复查,进行表情训练。
3结果
3.1一般结果：本组病例手术顺利,切口愈合良好。术后1周面部肿胀开始消退，即可获得面部静态口角对称效果。术后3个月时,患者可随意收缩肌肉，形成微笑动作, 术后时间最长4年10个月，在随访中。
3.2典型病例：某男,36岁。右面部刀砍伤后2年, 右侧口鼻歪斜, 鼻唇沟变浅, 眦牙和噘嘴时口角向健侧偏斜（图2A)。在局麻下接受了局部面肌肌肉瓣转移进行修复，术后6个月, 口角静态外观端正, 鼻唇沟与键侧近似, 患侧眦牙噘嘴时与健侧基本对称(图2B)。
4讨论
4.1有关文献报道：1908年Lexer及Eden首先将咬肌和颞肌分出肌瓣,分别转移到上下唇及上下眼睑来矫正面瘫畸形[4]。Gillies则应用颞肌及其筋膜瓣转移治疗面瘫,效果肯定,20世纪60年代至70年代被广泛应用[5], Schottstaedt Larsen 和Bost在1955年根据胸锁乳突肌代咬肌的成功应用,提出离断胸锁乳突肌起止端,带血管神经蒂的肌腹转位,一端缝合于口轮匝肌，另一端固定于颞部和腮腺处,并按此设计做了1例面瘫修复手术,结果由于血运障碍而失败。Conway在1958年指出胸锁乳突肌的肌腹臃肿,血管神经短，转位后易使肌肉坏死且肌肉收缩的方向也不合要求,所以不适合用于晚期面瘫口角畸形的修复[6]。国内杨川等报道改进的胸锁乳突肌移位法修复晚期面瘫效果较好[7], 但存在供区附加瘢痕形成影响外观的弊端[8]。 有学者报道,应用颈阔肌转移至口角矫正口角畸形,但存在肌肉方向不利于口角形态的恢复[9], 也有报道应用健侧额肌转移至患侧来带动患侧的额部运动, 结果因为手术入路局部瘢痕形成而未在临床推广[10]。受此思路的启发,对于外伤切口处健患侧的面肌瓣的形成则无遗留瘢痕的弊端,在国内外亦尚无报道。笔者在解剖学研究的基础上,设计外伤切口两侧的对偶面肌瓣互换转移来修复晚期外伤性面瘫, 2003年始用于临床。
4.2局部面肌肌肉瓣转移动态修复晚期外伤性面瘫是一种生理性动态修复：本术式是通过切口健侧的面肌收缩带动患侧面肌的收缩功能,由于肌瓣转移无须神经吻合,手术效果肯定,只要切口健侧面肌功能正常即有手术指征。由于手术操作简单,值得临床推广。
4.3修复后的表情训练：由于切口两侧面肌来源于同缘神经,与对侧协调性较好,由于肌力的局限性,要求患者学会微笑时平衡双侧面肌的力量以使外形表情更完善。
4.4局部面肌肌肉瓣转移动态修复晚期外伤性面瘫具有使瘫痪口角肌肉再神经化的作用。以往的研究证实, 当带神经血管的肌束植入瘫痪肌肉后, 可使瘫痪肌肉恢复神经支配[11]。随访患者中, 经肌电图检查发现, 由于局部面肌肌肉瓣转移时,由于有神经支配的正常肌肉瓣与瘫痪的口周肌肉紧密接触能使瘫痪的口周肌肉逐渐恢复神经支配。在现有的病例中, 病程短的患者由于口周多块肌肉的再神经化可使口角更对称,获得较好的手术效果, 而病程长口周肌肉已完全消失的患者,术后仅有单块接触的肌肉收缩, 手术效果和双侧肌力的对称性就相对较差。术后口角的改善还有待于结合其它的手术方法来提高[12]。
4.5 对局部外观的改进：按设计切口线“W”形切开皮肤, 以外伤纵轴为轴线, 形成外伤切口处健患侧的面肌瓣无附加瘢痕。不仅借助瘢痕切口形成对偶肌瓣, 而且避免了皮肤的直线瘢痕挛缩, 达到皮肤与肌肉双重的修复效果。术后随访6个月,瘢痕已不明显(图2B)。
4.6 晚期面瘫修复的综合性和适应证选择：晚期面瘫因表情肌的瘫痪,表情功能丧失的同时继发额,眼眉,口鼻,面颊等多重畸形的出现,由于面肌瘫痪的范围,程度各不相同,畸形表现也多种多样,因而面瘫修复的综合性在所难免[12]。本术式局部面肌肌肉瓣转移适合面颊部的外伤性晚期面瘫口鼻歪斜畸形的修复。
4.7 选择适应证的两个前提：①术前进行伤口近侧的肌电图检查以确定其神经传导正常和收缩功能的存在,从而保证转移的是具有正常的收缩功能的肌瓣；②伤口与耳屏线或面神经主干分叉点的距离在2～3cm以上,以保证健侧转移的肌瓣足够大[13],从而完成患侧肌肉瓣的神经化。
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[收稿日期]2008-01-25 [修回日期]2008-05-07