腓肠神经皮瓣加持续冲洗治疗跟骨开放骨折

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[摘要] 目的 探讨开放性跟骨骨折的治疗方法。 方法 2003～2010年共收治跟骨开放骨折伴皮肤缺损19例，采用腓肠神经营养血管皮瓣修复，负压封闭、持续冲洗。结果 19例患者创面均愈合，浅表感染2例，骨折延迟愈合3例，全部患者获得6～12个月 (平均10个月)的随访，术后皮瓣全部成活，足跟部皮瓣外形良好，能够负重。 结论 腓肠神经皮瓣移植并负压封闭、持续冲洗治疗跟骨开放骨折，在有效地稳定骨折的同时，有效地封闭创面，缩短创面修复时间，促进骨折愈合，减少并发症，其治疗方法操作简单，成功率高和疗效好。

[关键词] 跟骨；开放性骨折；皮瓣；负压封闭；持续冲洗

[中图分类号] R622+.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）03-0142-01

Treatment of open calcaneal fractures with sural nerves skin flap and continuous irrigation

ZHAO Changmin YU Ruirong DING Yiguang JIANG Xuwei

Department of Orthopaedics, Orthopaedics Hospital of Pingyin Country in Shandong Province, Pingyin 250402, China

[Abstract] Objective To explore the treatment of open calcaneal fractures. Methods All of 19 cases of open calcaneal fractures with skin defects from 2003 to 2010, were treated with suralnerves skin flap, Vacuum sealing and continuous irrigation. Results All the cases were followed up for 6 to12 months (averaging 10 months). All of the grafts survived,superficial infection in 2 cases and 3 case delayed union.Their posterior heels regained fair appearance,could walk with weight-hear ing. Conclusion Sural nereve skin flap with vacuum sealing and continuous irrigation is a simple and effective treatment method for open calcaneal fractures,because it can prove effective and rapid fixation,seal wounds,shorten healing time of wounds,facture union and prevent complications.

[Key words] Calcaneus；Open fracture；Skin flap；Vacuum sealing；Continuous irrigation

随着交通事故及高处坠落伤等意外事件增多，开放性跟骨骨折明显增多。因开放性跟骨骨折解剖复位较难,术后感染、皮肤坏死等并发症发生率较高，处理较棘手。我院自2003～2010年收治跟骨开放性骨折19例，采用微创骨折固定，腓肠神经皮瓣覆盖创面，持续冲洗负压吸引，创面愈合良好，疗效可靠，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男14例，女5例；年龄21～58岁。致伤原因：高处坠落伤10例，机器砸伤2例，车祸伤6例，石块挤压伤1例。受伤时间1～3 h；损伤类型采用Gustilo传统分类：Ⅱ型9例，ⅢA型7例，ⅢB型3例。

1.2 方法

术前常规拍摄跟骨侧轴位、足的正斜位片，必要时增加跟骨的半冠状位CT，了解跟骨骨折粉碎、移位程度，同时注意是否伴有其他脏器的损伤。尽快进行创口处理、软组织的清创和是否I期覆盖是决定预后的关键。采用3%双氧水、生理盐水、碘伏溶液交替反复冲洗。清创需要耐心、彻底清除污染挫伤坏死组织，Ⅰ期进行简单有效的“微创技术”固定，联合使用克氏针、空心拉力螺钉等，粉碎性骨折给予钛板固定，一般不予植骨，尽量保持跟骨外形及关节面的平整。设计腓肠神经皮瓣时，应参考术前多普勒探测的血管情况合理设计，皮瓣应大于创面至少1 cm以上，注意保护血管主干和皮支。蒂部要宽，明道转移，防止蒂部受压，皮瓣与周围组织严密缝合，防止术后漏水漏气。皮瓣下分别放置冲洗、引流管，引流管采用多侧孔引流管，接负压引流，不间断冲洗。早期冲洗速度较快，防止堵塞引流管，待引流液变淡后适度减慢，注意保持冲洗引流管通畅，术后常规“三抗”治疗，将庆大霉素加入100 mL盐水中缓慢冲洗，bid，根据细菌培养结果给予敏感抗生素治疗。拔管指征：体温正常持续3 d，切口周围无红肿；引流液清洁无异物；连续3次细菌培养阴性；先拔出冲洗管，1～2 d后拔除引流管。冲洗时间12～21 d，平均14 d。

2 结果

皮瓣全部成活，伤口愈合良好，2例浅表感染，清洁换药后痊愈，无一例深部感染及骨髓炎发生。全部患者获得6～12个月（平均10个月）的随访，3例骨折延期愈合，足跟部皮瓣外形良好，耐磨能力尚可，6例有轻度疼痛可正常工作。

3 讨论

开放性跟骨骨折术后并发感染并不少见，足后部的软组织覆盖非常有限，喻为“皮包骨头”。开放伤本身就存在诸多感染因素，加之术中清创不彻底，剥离广泛，术后创面出血，勉强封闭伤口导致皮肤坏死等。其治疗目标为处理好软组织损伤，促进软组织覆盖及时愈合，恢复后足骨性结构的对线和对位，最大程度地保存后足的功能[1]。早期的彻底、恰当的清创是重要环节，重点是保护、保留有活力的软组织，但也不能一味为了清创而剔除过多的骨质造成大量的骨质缺损。术中要进行彻底反复的加压冲洗，冲洗液量要足够，冲洗时具有一定压力；冲洗液总计应达6～10 L[2]。早期治疗中创造一个有利于骨折愈合和软组织修复的解剖生理环境尤为重要[3]。固定骨折力求简单、迅速、牢固，使用“微创”接骨术可简便地达到重建的目的[4]。皮瓣修复时遵循就近避远、就简避繁的原则[5]，腓肠神经营养血管皮瓣供血充足，操作简单，尤其适用于修复足跟等处的软组织缺损。为保障皮瓣血运，我们将皮瓣设计成“泪滴状”，皮瓣蒂部要尽可能短、宽，明道转移，减轻缝合张力，有效地预防了对皮瓣蒂部的卡压，确保皮瓣成活。

负压封闭吸引技术首创以来取得确切效果，我们同时选用含敏感抗生素的液体持续冲洗，保持创面的清洁，及时清除脱落坏死组织及炎性渗液，减轻了对皮瓣的刺激，引流彻底充分，防止皮瓣下积血，缩短愈合时间。需注意的问题：①早期冲洗要适当加快，防止血块及纤维组织堵塞引流管，后期及时调整冲洗速度；②冲洗液温度不可过低，防止刺激血管痉挛，影响皮瓣血运；③注意保持冲洗引流管通畅，负压不宜过大，防止吸入周围软组织，影响引流。拔管的指征要严格执行，不宜过早。一般文献大多在5～7d拔出，我们早期一周左右拔管后，常出现皮瓣下积血和积液。我们体会是，拔管应在皮瓣下肉芽组织生成消灭死腔后，防止残腔积血积液感染，多在2周左右拔管，严重者在3周拔管，除冲洗引流口稍红外，未见任何不良反应。

应用腓肠神经营养血管皮瓣覆盖创面治疗开放性跟骨骨折，具有手术操作简单、皮瓣供血充足、成功率高等优点，是治疗开放性跟骨骨折较为理想的方法。

[参考文献]

[1] 陆晴友，王秋根，张秋林，等. 波及距下关节的跟骨骨折的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2004，6（2）：141-144.

[2] 唐三元. 开放性跟骨骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2007，15（2）：113-115.

[3] 姚元章，黄显凯，麻晓林，等. 创伤软组织缺损的负压封闭治疗[J]. 中国修复重建外科杂志，2002，16（6）：388-390.

[4] 唐昊，杨超，谭瑞星，等. 跟骨骨折[J]. 中华创伤骨科杂志，2004，6（2）：220-224.

[5] 刘华水，栾涛，闫绳华. 近踝足部肌腱与骨创面显微外科修复方法的分析[J]. 中华创伤骨科杂志，2002，4（2）：125-129.

（收稿日期：2011-11-28）