游离植皮修复面部恶性肿瘤切除后创面的护理
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[摘要]目的：探讨围手术期护理对促进通过游离植皮修复面部恶性肿瘤切除后创面愈合的影响。方法：对33例面部恶性肿瘤植皮手术患者行围手术期的全面护理，术前心理疏导，术后指导配合治疗，分析疗效。结果：33例患者植皮全部成活，效果满意。结论：围手术期护理能使面部恶性肿瘤切除后创面游离植皮的患者保持良好心态、积极配合手术、达到理想的治疗效果。
[关键词]游离植皮；恶性肿瘤；护理
[中图分类号]R622.1 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）02-0308-03
面部恶性肿瘤在整形外科老年患者中较常见，由于扩大切除后创面巨大，故往往需游离植皮修复，而游离植皮不易成活、风险大，并且面部部位特殊，患者高度关注，一旦失败将给患者带来身心痛苦。围手术期护理是关系手术成败重要环节。我科自2009年4月～2011年12月行面部恶性肿瘤扩大切除术后创面游离植皮33例，效果满意，现将护理体会总结如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：本组患者33例，其中男性23例，女性10例，年龄56～91岁。其中基底细胞癌12例，鳞状细胞癌21例，部位多位于面颊部、颞部、下颌部及颧部等，肿物最小面积4cm×3cm，最大6cm×5cm。
1.2 手术方法：不能自控者行全身麻醉，大部分患者于局麻下手术，麻醉满意后，按病变组织的形状设计切口线。切口距病变边缘的距离为：基底细胞癌0.5～l.0cm，鳞状细胞癌1.0～2.0cm[1]，术前未能完全明确者基本按距边缘1cm设计，切除深度：一般达深筋膜层，浸润深者达骨膜层。行“无瘤技术”将肿物组织完整切除，创面充分止血。全部病例行术中冰冻病理检查，切至各边缘及底缘无肿瘤组织。然后用样布测量创面大小，于身体其他部位量取同样大小皮肤组织（多以下腹部为供皮区），连带部分皮下组织锐性剥离，修剪成全厚皮片，移植覆盖于创面，打包加压包扎，供皮区直接拉拢缝合。
2 结果
本组33例患者一次性植皮全部成活，少数患者植皮区布有少量水疱，经2～3次换药痊愈。所有患者供皮区切口均愈合良好。典型病例：65岁女性患者鼻右侧皮肤基底细胞癌手术前后对比。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：患者术前往往存在恐惧心理，如担心植皮区皮片不完全成活，担心容貌损毁，对术后效果有疑虑等，因此，护士应热情周到，运用沟通技巧，了解患者心理状态，向患者耐心介绍疾病的一般知识，客观地介绍术后可能的程度及效果，有针对性地进行疏导，使患者有较为实际的思想准备，增强患者信心[2]，使其保持乐观、积极的心态配合治疗护理。同时，取得患者家属的理解与支持，建立良好医患关系，可减少术后纠纷[3]。
3.1.2 一般护理：协助患者做好出凝血时间及肝功能、心电图、X线摄片等检查；术前禁食12h，禁水4～6h；做好及抗生素（带手术室）的皮试。注意观察患者神志、血压等情况，如有异常及时处理；皮肤准备：术前1天将备皮区汗毛彻底刮干净，避免损伤皮肤。
3.1.3 严格控制血糖：控制好血糖是糖尿病患者皮片移植成功的关键。患者入院后常规测定血糖，医生根据其血糖水平决定使用降糖药物的种类及每天测血糖的次数。护士应遵照医嘱定时定量监测血糖及给予药物（如皮下注射胰岛素），并根据血糖水平随时向医生反馈及调整药物的用量，使患者的空腹血糖控制在8mmol/L以下[4]，才能进行手术。
3.2 术后护理
3.2.1 病房的要求：室温25℃～28℃，过高温度，患者易出汗、烦躁、伤口容易感染。温度过低，血管痉挛，皮片不易成活。病室内每天紫外线消毒3次，床单保持干净，因创面易受床单表面微生物感染[3]。
3.2.2 呼吸道护理：预防呼吸道梗阻，全麻未清醒患者应专人护理，行心电、血氧饱合度监测，并常规准备好急救器材，如吸引器、舌钳、给氧装置等，及时清除口鼻腔及咽喉部分泌物、呕吐物。
3.2.3 观察并防止皮片下血肿：注意观察皮片渗血及出血情况，皮片能否成活取决于皮片与术区基底之间能否重建血液循环，植皮区术后加压包扎固定就是为了使皮片与术区基底紧密贴合重建血液循环。皮下出现血肿则妨碍了皮片与受床的接触，导致皮片坏死，手术失败。血肿发生的原因：①术中止血不彻底；②包扎力度不够。护理时应注意观察外层敷料有无鲜血渗出，术区有无逐渐加剧的疼痛，敷料包扎松紧是否合适，是否浸湿。
3.2.4 术区制动：术区良好的制动是使移植皮片成活、供皮区伤口愈合的重要保证。若制动不良，皮片发生移动，则破坏了皮片与受床之间的贴合，使受床新长皮片的血管芽断裂，影响皮片成活。面部植皮尤应注意，忌说话、叫喊、哭闹。因供皮区多在腹部，所以嘱患者忌腹部用力，尤其排便时应注意。最好安静卧床3～5天。此时的患者心理最为脆弱，应注意加强心理护理。
3.2.5 饮食护理：在饮食上给予高热量、高维生素、高蛋白、富含纤维素的流质饮食，必要时可采用鼻饲、胃管流食，注意保证食物质量、热量。要保证患者的营养，以避免咀嚼动作，减少唇颊部活动而达到制动目的。
3.2.6 预防感染：①遵医嘱合理、准确地使用抗生素，严密观察患者体温的变化[4]，当体温超过38℃，创面包扎敷料有臭味等感染迹象时，及时报告医生；②保证敷料清洁：在口周的外敷料另外加两层凡士林纱布覆盖；③其他：观察患者出现的全身及局部症状。如伤口持续性疼痛、植皮区有异味、颏颌下及耳前淋巴结肿压痛、体温升高等，都表示有炎症发生，应及时通知医生检查术区。
3.3 出院指导：面部植皮多于术后7～10天拆包拆线，腹部供皮区于术后10天拆线，拆线第2天出院，根据个体差异制定进一步治疗方案，如于肿瘤科行放疗等，并嘱患者与主管医生保持联系，注意定期来科复查。
4 讨论
由于暴露并经常遭受日晒刺激等原因，头面部是老年人皮肤恶性肿瘤的好发部位，但同时又是容貌所在，并且老年人体质弱，耐受性差，所以治疗时既要求彻底，又要求手术操作简单、治疗周期短，并兼顾外观。创面游离植皮手术可以满足上述需要，但植皮手术局部条件要求较高，故围手术期护理就显得尤为重要。
我科对33例游离植皮修复面部恶性肿瘤切除后创面的患者进行了围手术期的全面护理，取得了满意的效果。患者因突发的伤害和疼痛， 担心愈后， 产生紧张恐惧心理，通过术前心理疏导，护士热情周到、耐心介绍疾病的一般知识及类似疾病的转归，使患者了解了术前准备工作、手术方案、预期治疗效果[5]，并且多与患者交流，了解其心理活动，有针对性地进行疏导，使他们消除了对疾病的恐惧和术前的紧张心理状态，做好了充分的心理准备，保持乐观、积极的心态配合治疗，从而能够积极主动的配合术者进行手术。术后护理，则侧重于促进植皮愈合，防止并发症的出现。既可以充分指导患者配合治疗、走出误区，又可以使患者在术后枯燥的住院治疗期间始终保持良好的心态，从而使患者能够早日康复，并清楚明白且愉快得接受出院后的进一步治疗。正确的术前术后护理，使患者对手术和治疗有明确的认识和理解，可以消除患者和家属不必要的纠纷和误解，对患方的心理会起到极大的安抚作用，能够积极配合手术治疗，达到理想的治疗效果。
[参考文献]
[1]王炜.整形外科学[M]. 杭州：浙江科学技术出版社，1999， 471-474.
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[收稿日期]2012-08-08 [修回日期]2012-11-09