高血压脑出血微创穿刺术治疗临床效果观察及分析

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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.016

2006～2011年收治高血压脑出血患者327例，对其临床特点及经过微创术治疗后的疗效进行回顾性分析，以期对微创治疗高血压脑出血的临床疗效有更好的客观评价。现总结报告如下。

资料与方法

2006年1月～2011年9月收治经微创穿刺治疗高血压脑出血患者327例，男196例，女131例；年龄33～79岁，平均61.5岁，＞50岁患者292例，＞60岁患者209例；以上患者均有不同程度的高血压病史，发病前有饮酒、劳累、情绪激动、体力活动等诱发因素161例，其中再出血的患者38例。

生命体征：按照GCS评分，3～5分者2例，6～8分者201例，9～12分者114例，13～14分者10例。临床表现一侧肢体偏瘫298例，失语83例，一侧瞳孔散大83例，双侧瞳孔散大60例，入院后测血压均＞150/90mmHg。

CT表现：基底节区出血297例，其中破入脑室105例，顶枕叶出血30例，其中多发出血(＞2个部位)出血27例。出血量估计(长×宽×高×π/6)：15～30ml者101例，30～50ml者206例，＞50ml20例。

手术方法：患者取仰卧位，头稍微抬高，并将头位偏向对侧，置穿刺点于最高位，常规消毒后铺巾，利多卡因局部浸润麻醉，选择合适长度的YL-1型穿刺针(一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针)在电钻驱动下垂直颅骨平面进针，突破感后拔出针芯，此时如果在血肿腔中心则会有液化的暗红色血液流出，如果血肿腔与脑室相通，则还会有血性脑脊液流出。密闭穿刺口，旋紧螺帽，侧管接引流管，用5ml的注射器反复冲洗血肿腔，每次推注的时候应缓慢，如果抽吸阻力很大应该适当调整穿刺针的方向或长度，不可强行抽吸，防止人为因素导致再出血。部分抽吸血肿后祛除密封盖，插入血肿粉碎针，经粉碎针每次用一定压力注入3～5ml冲洗液(0.9%氯化钠注射液)，利用其射流作用击碎血凝块，使其从引流管流出。最后，通过引流管注入尿激酶3～5万U，并夹闭引流管，4小时后低位开放引流管，促使血凝块液化后自行流出。对于血肿破入一侧或双侧脑室者，也可用该穿刺针行一侧或双侧额角穿刺引流术。此时，则应该将引流管抬高全脑室额角上15cm。在行血肿腔冲洗时如果发现有新鲜出血时，则应用0.9%氯化钠注射液250ml和肾上腺素1mg冲洗止血，同时用药物将收缩压降至适宜水平，直至冲洗液内无出血表现，开放引流，稳定6小时后再液化引流。在微创穿刺术后24小时内应及时复查颅脑CT，了解穿刺针的位置及血肿量的变化，如果穿刺针位置不妥，血肿量无明显变化，可考虑再次穿刺引流。

结 果

本组327例患者经微创穿刺引流术后，存活291例，死亡36例。其中，恢复良好、生活能完全自理82例；好转(意识状态、失语、肢体偏瘫程度较术前好转)177例；无好转或较术前变差32例；死亡36例。血肿基本清除时间：＜3天35例，5天59例，5~7天93例，＞14天104例。

术后并发症，术后再出血82例，肺炎216例，上消化道出血103例，脑积水71例，颅内感染37例，泌尿系感染26例。术后随访3个月～1年，共随访230例患者，其中完全恢复工作52例，生活自理97例，生活需要帮助(不能完全自理)45例，卧床不起但神志尚清楚36例。

讨论

手术时机的选择：基于脑出血后的一系列病理生理改变，目前主张超早期(＜7小时)手术或早期(7～48小时)手术。出血后6～7小时手术，由于此期内病情不稳定，血压波动大，有继发出血的可能，一般不主张在此期内行微创清除血肿手术。7～48小时内手术是基于脑出血已完全停止，血肿不再增大，手术后再出血的可能性小。患者如果病情稳定可选择在3～7天内行微创手术，此时血凝块已大部分液化，术中血肿清除率可达80%左右，缩短了置管时间，减少了尿激酶用量，降低了颅内感染的机会。

手术指征：微创穿刺血肿清除术诊疗指南［1］认为，脑叶出血30ml，基底节区出血30ml，丘脑出血10ml，小脑出血10ml，脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸形性脑室积血者；颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者，都是手术适应证。小脑及脑干受压的症状体征也是手术适应证。本技术没有严格的禁忌证，除非患者处于濒死状态或者有严重的多脏器功能衰竭。

手术技巧：手术者需牢固掌握基本医学解剖知识，有较好的CT片读片能力，熟练掌握颅内血管走形及重要功能区在颅内外的体表投影，避免损伤以上结构。术后及时的做CT检查以了解穿刺针的位置，必要时作出调整。家属要求较高或准确定位压力较大时可在CT室检查床上头部贴上电极等调整标记，术中定位穿刺后复查CT。抽吸过程应缓慢进行，并采取等量冲洗-抽吸的方法，避免减压过快。经侧孔引流管抽吸血肿最好使用一次性5ml注射器采取小负压(0.5～1ml)抽吸，否则易损伤脑组织及周围血管造成出血。相当多病例手术冲洗都会有鲜红色液体流出，使用肾上腺素盐水等止血剂冲洗，大多出血能停止，术后复查CT未见血肿增加。术后并发症的预防及处理：①肺部感染的防治：对于意识障碍患者3～5天内不能清醒自主咳痰者，特别是年龄大者，易出现肺部感染，主张早期在重症监护病房下吸痰、监测血氧饱和度；体弱者使用提高免疫力药物如胸腺肽、免疫球蛋白、血浆等；估计3～5天内不能清醒自主咳痰者早期预防性使用抗生素，以及根据痰培养调整用药；必要时行气管切开，保持呼吸道通畅。②防止再出血：高血压脑出血术后再出血(术后12～24小时等CT复查血肿量增多)是直接影响手术效果的主要原因。

总之，微创穿刺血肿清除术操作简单，术后并发症较少，生存率、治愈率较高，是治疗脑出血较为有效的手术方法，同时可缩短患者住院时间，减轻患者的住院费用及经济负担，且在基层推广起来较容易。因此，这项技术在临床上值得进一步推广与应用。

参考文献

1 王忠诚.颅脑外科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社,2001:367-368.