痛症的病机治法刍探
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痛症是祖国医学对以疼痛为主症的多种病证的通称,涉及多个临床学科｡“不通则痛,痛则不通”是对痛证总病机的概括,而“通则不疼”则指出了痛证的治疗大法｡因“不通”的原因颇多,故通之之法也各异｡此所谓病有久暂,事有缓急,证有寒热虚实之殊,则法有温清补泻之异;若其证同,则理相通,法相似｡笔者受医林前辈经验启发,抓住辨证的关键在于捕捉病机,论证的关键在于确定治法这一辨证论证的核心问题,以病机为纲,治法为目,将临床上常见痛证归纳为气滞痛､血淤痛､寒凝痛､湿热痛､虚寒痛､阴虚痛及痰饮虫食积滞痛七种主要类型,并分别确定相应大法,用以指导痛证的辨证施治试图从病机治法角度探讨痛证的辨证施治规律｡
1气滞痛
由于气机升降出入治节于肺,升发蔬泄条达于肝,而脾胃为气机升降之枢纽,因此气滞证较常见的有肝郁气滞,肺气郁滞和脾胃气滞,风寒外感,肺失宣降;或痰食积滞,脾运受阻或七情郁结,肝失疏泄等导致脏腑功能失调,气机阻滞是气滞痛证发生的主要病因病机｡临床常见的气滞痛证多见于胃脘痛,心痛,胁痛､胸痛､腹痛､腰痛以及妇科的痛经等｡
理气止痛是针对气机郁滞痛证而拟定的治疗大法,临床运用是随气滞脏腑,经络之不同或具体病症的差异,治疗方药适当调整｡上焦胸阳痹阻为胸痹心痛者,宜宣痹通阳,药用薤白,桂枝,白酒,枳实,杏仁,桂皮,半夏等,如枳实薤白桂枝汤;肺气雍滞之胸痹而痛宜开宣肺气,用瓜篓､豆豉､苏子､桔梗､寇仁等;肺气失宣,痰热内阻而气滞胸痛者,证见胸痛咳喘,咯痰黄稠腥臭等,治当宽胸开郁,清热化痰,方选小陷胸汤合千金苇茎汤;气滞中焦,脾胃升降失常发为胃脘痛,宜行气导滞,开其滞塞,先用长于行气的厚朴､枳壳､木香､砂仁､豆蔻､苏叶､藿香等为主组成方剂､如厚朴温中汤;气滞于腹,胃肠气机不利而为腹痛,常选用厚朴､枳实､大腹皮,莱菔子等,代表方用厚朴三物汤,下焦肝失疏泄,气机郁结所至的胁痛,少腹痛及胞脉痹阻之痛经等病症,常以柴胡､香附､佛手､香元､木香､青皮､枳壳､乌药等疏达肝气的药物为主适当配伍养血调肝的当归､白芍､丹参､川芎等组成疏肝调气的方剂,以柴胡疏肝散为代表方,或用逍遥散;气滞腰痛,局部压痛,肿胀俯仰转侧不利,宜行气利腰,散结止痛,代表方如通气散｡
2血瘀痛
寒邪侵袭,血因寒凝,或血从热化,血因热结,或心气虚衰,推动无力;或血遂变态,或血溢脉外,均可致血行不畅,甚至停滞凝聚,或离经之血积于体内,影响气血的运行,不通而致多种痛证,常见的血瘀痛证有头痛,胃脘痛,胁痛,胸痛,腹痛,腰痛,痛经等｡
血瘀痛证的治疗大法是活血化瘀,取“结者散之,留者攻之”之义,临床多选用桃仁.红花.当归.牛膝.泽兰.赤芍.丹参.土元.大黄.乳香.没药.元胡等活血化瘀止痛的药物为主组合成方｡外伤或久痛入络,瘀血内停阻塞经脉所致的血瘀头痛,以通窍活血汤为代表,配伍辛香走窜的冰片以及葛根,地龙等;久病入络,瘀血凝滞胃脘,气机不利致胃脘痛,宜活血化瘀,行气止痛,方用失笑散合丹参饮,久痛入络或寒湿之邪搏结于心,心脉痹阻发为胸疼,宜宽胸通阳,活血化瘀,方选血府逐瘀汤;跌扑闪挫,肝气郁结成或气滞日久血瘀导致血瘀胁痛,选用复元活血汤;跌扑或扭伤,络脉受损,瘀血凝滞而致腰疼,身痛或肢体痛,宜选用身痛逐瘀汤,活络效灵丹;寒客血脉,或情志怫郁,气血郁结,肝经或冲任瘀滞所致的腹痛,痛经等,宜活血化瘀,缓急止痛,用少腹逐瘀汤为代表方｡
3寒凝痛
寒为阴邪,其性凝滞,收引,主痛,故阴寒之邪侵袭或阳气失其温煦,则血脉凝塞,气机痹阻,痛证乃生,临床多见于头痛,胃脘痛胸痛,胁痛､痛经等病症｡
寒凝痛证在治疗时以温经散寒为主法,血气者,喜温而恶寒,寒则泣而不能流,温则消而去之,即谓此意｡寒饮凝滞肝脉,上犯巅顶而致头痛,干呕.吐延沫致头痛,宜选吴茱萸汤;阴寒之邪痹阻胸阳,气机阻滞致胸痛彻背者,宜辛温通阳,开痹散寒,方选瓜蒌薤 白白酒汤或乌头赤石脂丸;寒侵胃脘,凝滞气机,胃痛暴作而拘急,宜散寒温胃,理气止痛,方选良附丸合丁桂散;若下焦虚寒,复感寒邪,寒凝肝脉之腹痛,宜选用川椒､桂枝､细辛､附子､小茴､乌药､吴茱萸等为主以温肝散寒,代表方如温经汤或天合乌药散,寒湿凝滞胞宫胞脉痹阻发为痛经,宜温经散寒,理气化瘀,方用少腹逐瘀汤;肝肾不足,外感寒邪,以致寒凝血滞,阻塞经络所致的脱症,治宜温阳散寒,活血通络,方用阳和汤合桃仁四物汤｡
4湿热痛
湿热痛证多因感受湿热秽浊之邪,或脾胃不健,湿从内生,聚湿生热,湿热积滞内结,气机雍滞不通而致,临床常见有湿热胃痛.腹痛.胁痛.腰痛等病症湿为阴邪,治宜温化,热为阳邪,治宜清解,故湿热痛证的治疗以清热化湿为法,主要选用清利湿热的药物为主,常用栀子.黄芩.黄柏.黄连.蒲公英等清热解毒之品,配用辛温燥湿的苍术,厚朴,半夏及芳香化湿的菖蒲,藿香.白蔻组合成方,若湿热积滞于胃,胃脘如灼､痛势急迫,可用化肝煎去吴茱萸加黄芩.蒲公英以清热泻火,湿热积滞内结,腹气不降,气机雍结之腹痛,宜大承气汤加黄芩､黄连､蒲公英､苍术､薏 仁等清热化湿,通腹导滞;湿热蕴结,肝胆疏泄不利,胁络失活之胁痛,宜清肝利胆,调气和络,用茵陈蒿汤合大柴胡汤共奏清理肝胆湿热之功;湿热蕴结腰俯,经络不利,宜清热化湿,疏经通络,选用四妙丸加防已,海桐皮,络石藤宜清热利湿,疏筋通络,或加泽泻,木通,白茅根,车前草宜清利肾与膀胱湿热｡
5虚寒痛
虚寒性痛证多由阳气不足,机能衰退,温煦失职所致,素体阳虚,脾阳不振,运化无权,或命门火衰,寒从内生,气血不能温养脏腑,是虚寒痛证的主要病机,临床常见的虚寒痛有虚寒胃痛､腹痛､腰痛等｡
治疗此类痛证应遵循“寒者温之,虚者补之”的原则,采用温补阳气的治疗大法,中焦虚寒者,宜温中健脾,偏于胃痛者宜温运脾阳,健胃和中,方选黄芪 建中汤或理中汤;偏于腹痛者,宜温中补虚,缓急止痛,用附子理中汤或小建中汤加减,此类方药多以温中散寒的良姜,附子,干姜､肉桂､胡椒等配以补虚缓急柔肝的芍药,甘草,大枣,饴糖等,若肾阳虚损,阳失温煦而发为虚寒腰疼,宜用肉桂､附､子杜仲､菟丝子,巴戟天等为主组方宜温补肾阳,以收“益火之源,以消阴翳”之效,代表方如肾气丸,右归丸｡
6阴虚痛
阴虚痛证多见于胃阴虚胃痛,肝阴不足胁痛及肾阴亏损腰痛等病证中,其成因多为病程日久,邪热伤阴,津液耗损,或阴血不足,络脉失养,或年高肾亏,精血亏耗,其共同特点体现在阴血(精),津液亏耗方面,故治疗以滋阴养血,生津和络为主法,若属阴虚胃脘痛常选生地,天冬,麦冬,北沙参,玉竹,石斛,天花粉等组成滋养胃阴的方剂治疗,如益胃汤,肝阴虚胁痛用一贯煎 ,若肾阴不足,精气内伤,腰疼酸软,宜补肾益精,选用左归丸｡
7痰饮､虫､食积滞痛
此类痛证多因痰饮,虫食积滞,气机阻滞所致,多见于胃脘痛,胸痛､胁痛､腹痛等,治疗以“客者除之”为原则｡痰结者祛痰,饮停者化饮,虫积者化虫,食滞者消食导滞｡
痰证停于胸膈或顽痰留滞胸腹之间,胃脘胀痛,辘辘有声者,宜选用二陈汤等和胃祛痰｡痰积腹痛,上方加苍术､枳实､香附､川芎､白术以导痰解郁,饮留胸胁,络脉受阻,而见咳唾引痛,转侧不利之悬饮痛,宜选用椒目瓜蒌汤合十枣汤以泻肺祛饮,痰浊阻遏胸阳,气机闭塞而致胸闷如窒而痛,宜选瓜蒌 薤白半夏汤通阳泻浊｡豁痰开结;疾浊上蒙,经络阻塞而致头痛如裹,方用半夏白术天麻汤宜化湿祛痰｡
虫积腹痛,多由虫积肠道,阻碍气机所致治疗宜杀虫与泻下相结合,常选用苦楝根皮,雷丸､川 楝子､川椒､乌梅､铅粉､使君子､宾榔片为基础,适当任用大黄,芒硝,牵牛子等泻下药组成驱虫的方剂,如花虫丸等｡
内伤饮食或食之过多,不为所化,积滞于胃,则为食滞胃痛,选用山楂､神曲､莱菔子等消食化积,方如保和丸;食积肠腹,腹痛饱闷膨胀,宜选木香宾榔丸或枳实导滞丸｡
总之,痛证之作,病因多端,“其始也,或因于风,或因于寒,或因于火,或因于气”｡辨证痛证,可按制痛之因,病势缓急,部位上下以及病程的久暂不同,而辩其虚实寒热或在气在血,或属痰饮虫食积滞等｡“治痛之则,以通为主,因通则不痛,故宜寒者温之,热者寒之,痰则化之,血则散之,气则顺之,虫则杀之”｡临床具体运用“通”法时,务必理解“通”的真正内涵属风者,祛风即所以通,血瘀者,化瘀即所以通,阴虚者,养阴即所以通,阳虚者,温阳即所以通;食停者,削食即所以通,虫积者,驱虫即所以通｡临床如须结合具体病机,分别采取相应的治法｡
临证时病症单一者甚少,病机往往错综复杂,如气滞多挟血瘀,血瘀每致气滞,甚则互为因果等等,故治疗痛证应谨守病机,务求其本,切不可死守一方,或拘于一药,只有这样,才能真正从病机治法学角度把握痛证的辨证论治规律,提纲挈领,临证得心应手｡
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