局麻下小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血
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[摘要] 目的：探讨局麻下小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血的方法和临床疗效。方法：分析80例高血压脑出血局麻下小骨窗开颅显微手术清除血肿，部分病例加行脑室外引流术或气管切开等。结果：80例手术患者治愈68例，死亡12例，死亡率15%。结论：小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血是一种创伤小、止血好、安全有效的手术方法。
[关键词] 小骨窗；显微手术；高血压脑出血
[中图分类号]R743.34 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）04（a）-144-01
高血压脑出血是一种常见病、多发病。病死率、致残率均较高。随着CT机的普及及治疗方法的不断改善，手术治疗在高血压脑出血的治疗中发挥越来越重要的作用[1]。如何降低手术治疗的死亡率和致残率，就我科2004～2007年小骨窗显微手术治疗高血压脑出血80例，现报道如下：
１ 临床资料和方法
１.１一般资料
本组男性62例，女性18例。年龄40～76岁，平均58岁；发病至手术时间：6 h～3 d，平均24 h。全部病例均有高血压病史。
1.2临床表现及出血部位
80例中，昏迷54例，偏瘫60例，20 例单侧瞳孔散大，8例为双侧瞳孔散大，均行头颅CT扫描确诊。基底节出血58例，皮层下出血12例，破入脑室10例，最大量约80 ml，最小量约35 ml，平均量45 ml。
1.3手术方法
局麻下或局麻加强化下，根据辅助检查CT或MRI确定血肿位置，采用直切口，切口4～6 cm，牵开器牵开头皮至骨板。颅骨钻孔一枚，咬骨窗约3 cm×3 cm，放射状切开硬膜，并悬吊硬膜，避开重要血管及功能区，皮层穿刺，抽吸少量血肿，用吸引器及电凝进入血肿腔，显微镜下，血肿腔内细心操作，尽量减少损伤周围脑组织，对粘连较紧的小血块可保留或电凝粘连后再清除。反复生理盐水冲洗，仔细止血，直至冲洗液澄清，无活动出血、渗血，必要时用止血纱布覆盖出血部位，血肿腔置引流管一枚，于切口旁引出固定。术后48 h后拔除引流管，缝合。
2结果
80例手术患者治愈68例，死亡12例。生存者术后3个月按日常生活能力（ADL）分级：ADL1级10例，ADL2级30例，ADL3级18例，ADL4级10例。
3 讨论
尽管高血压脑出血手术治疗的手段不断增多，但目前大多数学者都有一个共同的认识，即主张早期或超早期手术治疗高血压脑出血[2]，清除血肿。主要因为脑出血致死病例大多在出血后早期内死亡。部分病例出血量大、出血速度快，需要外科手术及时干预。单纯依靠内科保守治疗预后不良。脑出血发病6～7 h后机体和脑组织发生一系列病理生理变化[3]，其中包括血肿扩大、血肿占位效应、对正常脑细胞的损害，血凝块中凝血酶的毒性作用及其导致脑水肿、坏死，随时间的增长而加重，出现不可逆性损害。血肿压迫时间越长，周围脑组织不可逆损害越重，病死、致残率越高。早期手术可以及早解除血肿对脑组织的压迫，阻止出血后血细胞分解、脑水肿等一系列继发性改变所致的恶性循环，提高生存率和生存质量。非超早期手术是影响患者预后的危险因素[4]。通过局麻下小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血，在临床治疗中感到优点如下：①创伤小，副损伤小，脑损伤轻，并有一定的去骨瓣减压作用。局麻下或局麻加强化下行手术，减少全麻带来的副作用，减少肺内感染概率等；②手术中止血确实可靠，显微操作可有效地预防再出血，同时直视下避免了钻孔引流的盲目性和血肿清除不完全；③手术时间较短，手术操作较简单；④颅骨缺损范围小，不需要再次手术修复颅骨，避免病人的再次手术，并减少经济负担。
术后注意和调整全身其他脏器的功能。积极预防和治疗各种并发症，才能取得更好的疗效。术后常规治疗过程中颅内压、血压及预防肺内感染是决定病人预后的关键。可应用颅内压监测措施，对于脑出血破入脑室和颅内压较高的病人应行侧脑室外引流术，术后第2 天行尿激酶治疗。方法是1万U尿激酶加2 ml生理盐水缓慢注入侧脑室引流管，夹管4 h后开放，日3次，5～7 d后复查CT，无明显血肿拔除侧脑室引流管。血压控制是预防发生颅内再出血的重要措施，将血压控制在平时未发病时的血压的2/3左右，可以减少颅内再出血发生概率，又可保证充足的脑血流量，有利于神经系统恢复，估计对于近期不能清醒的病人做早期气管切开，以保证病人的呼吸通畅，便于给氧和吸痰，对于预防肺内感染有重要的意义。
综上所述，早期局麻下小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血是一种较为理想的外科治疗方法，具有创伤性小、止血确切、手术时间短、相对并发症少、术后不需再次手术修复颅骨的优点，且有一定的减压效果。
[参考文献]
[1]王忠诚.神经外科学[M]. 武汉：湖北科技出版社,2001. 686.
[2]胡军福，徐玮，王蜀江，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血[J].浙江创伤外科，2004，8 （6）：386-387.
[3]吴承远，刘玉光.临床神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001.527.
[4]周全，肖绍文，谭源福，等.小骨窗显微手术治疗高血压脑出血的应用研究[J].微创医学，2006，1（4）：245-248.
（收稿日期：2008-01-14）