老年妇科患者行腹腔镜辅助阴式子宫切除手术围术期的护理

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【摘 要】总结34例老年妇科患者行腹腔镜辅助阴式子宫切除手术的护理体会。认为临床医生严格掌握手术适应症，选择适当的手术方式和手术范围是治疗成功的基础；术前充分的心理干预和积极控制内科合并症是治疗成功的基础；术后预防各种并发症发生是治疗成功的保证。

【关键词】腹腔镜；阴式子宫切除；老年妇女；围手术期；护理

随着腹腔镜手术在妇产科领域的广泛普及，腹腔镜辅助阴式子宫切除术作为一种新的微创手术方式越来越多的为广大妇产科临床医生所接受并推广。我院于2005年9月至2009年9月对老年妇科患者行该术式34例，取得满意效果，现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料：患者34例，年龄53-72岁，平均年龄57岁；原发病：卵巢良性肿瘤16例，子宫脱垂10例，子宫平滑肌瘤6例，子宫内膜不典型增生2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：所有患者术前积极治疗和控制内科合并症。术前3天起5%PVP-I溶液行阴道擦洗，每日一次，连续3日。术前12小时禁食，6小时禁饮。有心理焦虑者予睡前服小量镇静剂。常规腹部及会位备皮，特别注意脐部清洁，行清洁灌肠或辉力灌肠做肠道准备。术前预防性使用抗感染药物。

1.2.2 术中操作：患者全身麻醉后取仰卧头低臀高截石位，脐环下及下腹髂前上棘与脐连线中外1/3处分别取穿刺孔进腹，气腹达成，置腹腔镜器械，采用双极电凝或超声刀凝切双侧卵巢韧带及血管，打开阔韧带前、后叶，分离宫旁疏松结缔组织，打开膀胱返折腹膜，并下推膀胱至宫颈外口下方0.5-1cm，凝切双侧子宫动、静脉，凝切双侧子宫主韧带及骶韧带，沿阴道穹隆环行切除子宫颈，经阴道完整取出全子宫标本，腹腔镜下闭合阴道残端，盆腔冲洗，喷生物蛋白凝胶防粘连。

2 结果 34例老年妇科患者均顺利完成手术，无中转开腹病例发生。手术平均用时1.5小时，术中出血平均50ml，术后留置导尿管平均48小时。术后并发症发生情况：本组中有3例术后出现肩背部酸痛感，2例发生一过性血氧饱和度下降，无严重并发症发生。

3 护理体会

3.1 术前护理

由于老年妇科患者常常伴发多种内科合并症，故我们认为临床医生严格掌握手术适应症，选择适宜的手术范围和手术方式是手术治疗成功的关键。在术前，应对患者的主要脏器功能进行全面的评估，包括心功能、肺功能、肝功能、肾功能等。术前应详尽的询问病史，了解患者有哪些合并症，并对合并症积极治疗和控制。除了一些常规的术前检查外，对老年妇科患者依据病情尚需进行针对性的检查。由于腹腔镜手术对心肺功能要求较高，故我们认为对老年患者在行腹腔镜手术前应常规行超声心动图及肺功能测定，以排除心血管疾病及呼吸系统疾病，对有相应临床症状的患者术前应积极处理，争取在其心肺功能状态最佳时手术。

此外，术前应当对患者的并发症处理情况与麻醉师进行有效而充分的沟通。由于腹腔镜手术需在全身麻醉状态下手术。术中头低臀高的特殊产生对膈肌的压迫，加上CO2人工气腹的形成，使胸内压明显升高，大大加重了心脏负荷[1]。同时CO2气腹对血氧饱和度亦有一定的影响，故麻醉师应对患者的全身情况做详尽的了解，全面评估麻醉安全性，并作好准备。

腹腔镜辅助阴式子宫切除术的标本从阴道内取出，阴道为相对有菌环境，因此术前应常规行阴道擦洗。本组34例老年患者术前常规用5%PVP-I溶液行阴道擦洗3日，术中严格无菌操作，采用腹腔镜下缝合术闭合阴道残端，并常规盆腔冲洗，术后无1例继发感染发生。我们认为，在行该手术方式前充分的阴道准备对预防术后感染的发生是非常必要的。

另外，充分的心理护理在老年患者的围手术期护理中也占有极为重要的地位。术前应与患者详尽细致的沟通，说明手术的必要性、安全性、治疗效果及注意事项，以消除患者的恐惧心理，取得其配合。

3.2 术中护理

首先，应选择操作娴熟的护士与医生同台手术，尽可能的缩短手术时间。气管插管时动作要轻柔，尽可能减少气管损伤，以减少术后肺部感染的发生。术中应降低气腹压力，减少胸腔内压，以减少心肺负荷。术中要加强心电监护，由于腹腔镜手术中CO2人工气腹的使用，过量的CO2会通过皮下被血液吸收，使血氧饱和度下降，严重者可引起高碳酸血症，抑制心肌活性，从而导致心输出量减少，加重原有心脏疾病，诱发心率失常[2]。特别是肥胖体型的老年患者，大量的CO2在皮下蓄积，术中及术后发生高碳酸血症的风险更大，故术中要加强监护[3]。

老年人尤其是患糖尿病、营养不良等的病人，组织脆，易出血，因此手术操作时动作要轻柔，尽量减少刺激，避免动作粗暴引起周围脏器不必要的损伤，同时要注意止血，减少出血，正确估计出血量，若出血过多时，应及时输血，有利于术后恢复。

3.3 术后护理

老年妇女行腹腔镜辅助阴式子宫切除手术后护理的重点在于预防各种并发症的发生。腹腔镜手术后不会因切口疼痛，生理功能干扰大而长期卧床，故大大的减少了术后各种并发症的发生。但由于手术是在CO2人工气腹状态下进行操作，对于老年患者，术后应常规行心电监护至少24小时，必要时可延长监护时间。而对于合并多种严重并发症，手术耐受力差，风险较大或范围较广的手术，我们认为选择ICU病房观察24-48小时，有利于患者平稳渡过手术危险期，等待生命体征平稳后，再转入普通病房。

腹腔镜辅助阴式子宫切除术采用全身麻醉，气管插管时易损伤呼吸道黏膜，故术后应重点预防肺部感染的发生，应鼓励患者术后多翻身，6小时后即可床边活动，勤拍背，对体弱、营养不良患者可进行雾化吸入湿化呼吸道，必要时选用化痰药。同时，帮助患者按摩下肢或做下肢被动活动，以防深静脉血栓形成。

该术式由于术中打开膀胱返折腹膜，膀胱下推至子宫颈外口下方约0.5-1.0cm，故手术后患者可发生一过性血尿，留置导尿时间常规48-72小时，在拔管前应行膀胱功能锻炼，若无自主排尿，应延长插管时间，同时加强会阴保洁，减少尿路感染的发生，必要时可选择针灸或药物促进膀胱功能的恢复。拔除尿管后可行残余尿测定以了解有无尿渚留发生，一般，少于100ml可视为膀胱功能基本恢复。

参考文献：

[1] 刘彦，，侯庆香，李文，等.腹腔镜手术在老年女性妇科疾病中的应用价值[J].中国妇产科临床杂志，2004；5（5）：329-331

[2] Pinana MV， Laparoscopic surgery： an excellent approach in elderly patients.[J]. Arch Surg， 2003；1348：1083-1088

[3] 廖秦平，吴成.老年妇女妇科手术安全性的评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2007；23（11）：831-833