非手术治疗急性出血坏死型胰腺炎的临床护理体会
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【摘要】急性胰腺炎是常见的外科急腹症之一，分为单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）两种。后者是急性胰腺炎的严重类型，表现为胰腺广泛出血、坏死，病情发展快，并发症多，死亡率高。以往主张手术治疗，近年来由于各种有效的监测护理、营养支持、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）等方法的应用，使得SAP病程趋于平稳，并发症减少、减轻，死亡率有所下降，因而非手术治疗也逐渐为大家所接受。我院2005年6月-2010年5月共收治急性胰腺炎52例，对患者采用非手术治疗同时加强护理取得了较好的疗效。
中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）2-148-02
据国内外报道，SAP的死亡率约为20%～90%，早期手术死亡率约为43.1%，非手术治疗死亡率约为8.6%。为了降低死亡率，提高AHNP的治愈率，我科在5年间对收治的胰腺炎均采用非手术治疗，无一例死亡，根据治疗过程，现将护理体会总结如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 查阅我院自2005年6月～2010年5月5年间收治急性胰腺炎病例52例，其中男39例，女13例，年龄最大65岁，最小30岁，平均40岁。均采用非手术治疗，全部治愈，无一例死亡。其中5例出院后因饮食不当返院继续治疗7～10天，痊愈出院，平均住院时间15天。
1.2 临床表现
1.2.1 腹痛、腹胀是本病的主要表现，多数为突然发作，常在饱餐或饮酒后发作。疼痛多剧烈，可呈持续钝痛、钻痛、刀割痛或绞痛，并呈放射状，常位于上腹中部，也有偏左或偏右者，如以左侧为显著，进食后可加剧，弯腰或起坐身体向前倾则可减轻。轻者3日―5日可缓解。年老体弱者有时可无腹痛或极轻微。
1.2.2 恶心、呕吐 呕吐物为胃、十二指肠内容物，呕吐后疼痛症状不减轻，有时较频繁，呕吐剧烈者可吐出胆汁。
1.2.3 发热 轻症时为低热，如有寒战和高热时，出血坏死型发热较高，常有中等发热或高热，超过39℃，多数持续不退，特别在有胰腺炎继发化脓性感染或合并胆道感染时，常呈现出驰张热。
1.2.4 水电解质及酸碱平衡失调 多有轻重不等的水，呕吐频繁者可有代谢性碱中毒。出血型坏死的病人有明显脱水与代谢性碱中毒，重症病人可因低钙血症而引起手足搐搦，血钾及镁均可降低。
1.2.5 休克常见于急性出血坏死型胰腺炎，病人可突然出现烦躁不安，皮肤呈大理石样斑状青紫，四肢湿冷，脉搏快细，血压下降。休克的发生可能与频繁呕吐丧失体液，以致血容量减少，以及剧烈腹痛、胰酶损害组织等诸多因素有关。急性水肿型胰腺炎的体征轻微，绝大多数的病人可有上腹压痛和轻度腹壁紧张。出血坏死型胰腺炎，常出现肠麻痹、明显腹胀、肠鸣音减低等。
1.3 治疗原则 解痉止痛，注射阿托品、山莨菪碱等，疼痛严重者严密观察下给予度冷丁或吗啡，但应与阿托品合用，以免引起括约肌痉挛等副作用。腹痛严重、呕吐频繁者予以禁食水，留置胃肠减压，有助于减轻疼痛，同时补液、抗休克、抗感染。应用胰酶抑制剂：抑肽酶、善得定、5-氟尿嘧啶等。
1.4 护理
1.4.1 禁食是急性胰腺炎发作时采用的首要措施。清醒的病人待病情好转后可在医生的指导下先进食少量低脂饮食，而后逐步增加饮食。
1.4.2 要做好口腔护理，注意口腔卫生，因为唾液的分泌与积蓄不仅造成口腔的异味，而且会使细菌滋生引起口腔内感染。如病人生活能自理，尽量让病人做到每天刷牙1次―2次。口干时可用清水漱口，改善口腔内环境。对昏迷、生活不能自理的病人，要做到每天2次口腔护理。操作时应注意口腔粘膜的保护，将纱布球拧干后再放入病人口腔内，以防吸入性肺炎的发生。
1.4.3 病人的居室内空气易流通，注意劳逸结合。饮食中应控制脂肪和淀粉的摄入量，避免暴饮暴食尤其是高脂肪饱餐和酗酒，对病人身体的危害性极大，尽量为病人提供少油、无刺激、易消化饮食，防止疾病复发。
1.4.4 心理护理病人在禁食期间往往因腹痛、口干，不能进食而出现精神萎糜不振，有时甚至烦躁。针对病人的心理，要耐心地做好解释工作，使其明白进食后刺激胰腺分泌胰液，胰管压力增高，不利于炎症的消除和机体的康复，很多病人是由于暴饮暴食导致十二指肠水肿，胃酸及胰泌素分泌亢进引起胰液分泌增加而排空障碍，并常见于青壮年。这些人对疾病认识不足，甚至不相信其严重性质，稍好些就进食油腻食物，导致病情加重。对这些病人要预先进行耐心的心理护理，使其配合治疗。而那些重症胰腺炎的病人，由于疼痛剧烈，持续发作，依赖药物止痛，要鼓励病人有战胜疾病的信心，说明除药物止痛外，胃肠减压的应用，抗生素的作用等都是减轻疼痛的措施。
2 讨论
急性胰腺炎常是发生猝死、感染性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾功能衰竭以及多器官功能衰竭的一个重要原因。所以，要严密观察生命体征，维持出入量平衡，注意营养问题及呼吸功能低下的处理。（1）设专人护理保证观察病情的连贯性，做好护理记录，包括24 h出入量、体温、脉搏、血压、神志等记录。严密观察、警惕感染性休克、DIC、ARDS或多器官功能衰竭的发生。（2）及时纠正失水、电解质紊乱和酸碱失衡，补充血容量。（3）要配合做好各项化验检查，重症胰腺炎病情变化迅速，根据需要及时做好血气分析以及电解质、酸碱度、血糖、血尿淀粉酶、脂肪酸、肌酐、血钙等的测定。（4）保持呼吸道通畅，防止恶心、呕吐时胃内容物反流入气管。急性胰腺炎时，腹腔炎症刺激膈肌，胰性胸水的发生，均可导致病人呼吸功能低下。因此，必须密切注视病人的呼吸频率和幅度，以及有无气急、紫绀等现象。可给予低流量吸氧、面罩吸氧。低氧状态还可以通过输入白蛋白和利尿而获得改善。必要时使用呼吸机辅助呼吸。
3 总结
经过5年来对急性胰腺炎52例病人的非手术治疗均获得成功，在治疗护理过程中，使笔者深刻体会到：急性胰腺炎虽然发病急、病情重，只要能及时诊断与抗休克、抗感染、维持心、肺、肾、脑等重要脏器的功能，并进行行之有效的心理护理，取得病人的主动配合，护理得当，即能有效地提高治愈率，降低平均住院日。