无张力疝修补术在高龄复发性腹股沟斜患者的应用
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[摘要]目的：总结无张力疝修补术在治疗高龄复发性腹股沟斜疝的经验。方法分析和总结近5年来我科室无张力疝修补术治疗高龄复发性腹股沟斜疝的临床资料。结果本组采用先切除患侧、索囊后，再实施疝环填充式无张力修补术，共计20例，全部痊愈出院，且无手术并发症，术后随访2~6年，没有复况。结论针对高龄复发性腹股沟斜疝，在取得患者及家属同意的情况下将患侧及精索切除，在实施无张力疝修补术，可以有效地防止并发症的发生和复发。
[关键词]复发性腹股沟斜疝；无张力修补术
2002年1月~2010年1月，我院一共接收治疗腹股沟疝582例，其中有18例是高龄复发性股沟斜疝患者。我们采用的治疗方法是先将患侧及精索切除，再用疝环填充式无张力修补法实施手术，取得了不错的效果，现汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组20例，全部为男性，年龄68~84岁，右侧腹股沟斜疝13例，左侧腹股沟斜疝7例。具有2次疝修补术史者12例，全部是传统的疝修补术，其中Ferguson法4例，Bassini法8例，具有一次疝修补术史者8例，其中平片无张力疝修补术5例，疝环填充式无张力疝气修补术3例，依据张宗明的分型标准[1]，20例全部都是Ⅲ型复发疝（疝环缺损直径≥3.0cm，疝环周围腹横筋薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损）。
1.2手术方法应外的麻醉情况下，将原手术瘢痕切除掉，作皮下潜行游离，腹外斜肌腱膜和外环口将会显露出来，将腹外斜肌腱膜及外环口切开，把、精索及疝囊（包括和精索及周围组织紧密粘连的补片）一并游离至内环口附近，进修结扎、将精索内的动、静脉和输精管给切断，把大体标本及其粘连的补片给去除掉。如上次手术使用了网塞，将疝囊打开，用手指伸入囊内探查网塞的位置并小心取出，在这个过程中应该避免损伤膀胱及肠道。在离内环口3cm左右的位置缝闭疝囊。严密止血后将疝囊用手指推入腹腔内，塞入自主成形网塞，嘱患者咳嗽，网塞不向外突出后将其外层与内环口周边腹横筋膜，固定1周（6～8针）。将平片的鱼嘴缝闭后填在腹内斜肌弓状缘的深部并将整个平片平铺在腹横筋腱表面，周围固定在腹股沟韧带和联合肌腱上，逐层关闭切口各层，阴囊内放橡胶引流条一片，从阴囊下方的皮肤上戳口引出，24～48h后拔除。
2结果
无围手术期并发症发生。20例均得到随访，随访2～8年，尚未发现复发病例。
3讨论
治疗腹股沟疝最有效的方法是手术修补。修补方法在临床最常用的主要有两类，一种是传统修补手术，另外一种是无张力修补术。后者的复发率明显低于前者，且术后疼痛感轻、恢复较快等优点，但复发率仍然在1%左右[2]。一旦复发，再次进行手术时，由于粘连和解剖位置的改变，困难会很大，特别是首次手术为无张力疝补术时，由于补片变硬、卷曲且网眼内充满了组织，与周围组织无明显界限，很难将腹股沟区“彻底打扫干净”。给再次进行无张力修补术带来了很大困难，一则网塞和平片不容易放置到准确位置，引起再次复发，二则在解剖精索和疝囊时容易损伤精索血管或其他脏器（如膀胱及肠管）。为此，对于高龄病人的多次复发疝及高龄无张力修补术的复发疝，我们将患侧、精索及第二次手术所安放的网塞、补片全部切除，将腹股沟管内彻底“打扫干净”，再进行无张力修补术，把腹股沟管完全封闭。既可有效预防术后因精索损伤而导致的出血和缺血，又关闭了疝复发的途径。本组资料显示，20例病人实施该手术后随访2～8年未见复发病例，效果满意，但应注意以下几点：（1）由于需要切除，故应选择高龄患者（＞70岁）。（2）术前必须与患者本人及家属反复沟通，说明该手术的必要性，取得患者及家属的同意并签字后方可实施手术，否则容易引起不必要的医疗纠纷。（3）高龄病人往往存在有多种并存疾病，必须在围手术期给予关注和干预。（4）术中必须仔细探查了解前次（几次）复发的原因（真性复发疝？遗留疝？新发疝？滑动疝？）并给予相应处理。（5）由于多次手术的复杂性，应由具有丰富经验的、能够施行不同类型疝手术的高年资医师施行。（6）精索切断位置要高（距内环口0.5cm），腹股沟区一定要“打扫干净”（除去疤痕组织、多余的疝囊及上次手术留下的网塞和平片）充分显露出腹股沟韧带、联合腱、腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘，以便安置和固定网塞和平片。（7）网塞及平片的安置和固定必须准确到位，安置固定完毕后，令病人咳嗽，确认疝囊无突出后方可继续手术，否则应重新安置。（8）由于精索和已被切除，外环口可以完全封闭，必要时可将平片下端固定在趾骨梳韧带上1～2针，预防发生股疝。（9）阴囊内放置橡皮条引流，从阴囊下方的皮肤戳口引出，预防阴囊内积血感染。
参考文献：
［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：393-395.
［2］ Rutkow IM. Robbins AM. 1669 Mesh-plug hernio-plaslies Comtemp［J］. Surg， 1993，43：142.